腹腔鏡技術在低位進展期直腸癌保肛手術中的應用

萬曉，胡磊，劉流，何義仁，劉少軍，朱志強

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)普通外科，合肥 230001]

自1908年Miles首次報道腹會陰聯合直腸癌根治術(APR)治療低位直腸癌,APR已成為低位直腸癌的標準手術方式[1]。近年來大樣本臨床病理證實，直腸癌向遠側腸壁浸潤超過2 cm的不足3%[2]。Meta分析報道，直腸癌遠端1 cm切緣已經足夠[3]。對于腫瘤根治性切除后，肛提肌上方殘余直腸大于2 cm的患者，直腸前切除手術(Dixon)長期生存和無病存活率均不亞于APR手術,已成為首選手術方式[4]。腹腔鏡手術以其創傷小、恢復快，對腹腔及整個機體內環境平衡干擾輕，已廣為外科醫生和患者接受[5]。然而，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術目前仍有爭議，尤其是考慮局部有進展期疾病的患者。本組對我科收治的低位進展期直腸癌(距離肛緣≤6 cm)患者的臨床病理資料進行回顧性研究，探討腹腔鏡保肛手術對于低位進展期直腸癌患者的影響及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2008年6月至2012年6月我科收治的低位局部進展期直腸癌患者病歷資料。納入標準：病理已證實直腸癌，距離肛緣≤6 cm、cT3-4Nx或cTxN+。排除標準：(1)Ⅳ期直腸癌：已經有遠處轉移；(2)接受急診手術；(3)患者因明確意外因素身故；(4)患者行腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles′術)

1.2 治療方案 根據患者術前影像學評估，對每例患者進行綜合個體化考慮，并結合患者及家屬意愿，決定是否行放化療(CRT)。CRT主要選擇以氟尿嘧啶為基藥的化療方案。主要為FOLFOX方案或XELOX方案。放療則采用三維適形放療，對臨床腫瘤體積劑量為45 Gy/25次。6～8周對所有患者進行標準的直腸癌保肛根治術。患者均行全直腸系膜切除術，術后標本均常規送病理檢查，根據第8版AJCC病理分期系統(TNM分期系統)進行術后病理分期。

術后患者第2日起常規夾閉尿管進行排尿功能鍛煉，第7日拔除尿管，如患者住院日不足7 d，則出院前1 d拔除尿管。如患者拔除尿管后出現排尿困難，則再次予以導尿，統計導尿管復插率及患者術后住院時間。

2 結果

2.1 一般情況 成功隨訪126名患者，其中男性78例，女性48例；其中開腹手術組70例，腹腔鏡手術組56例；年齡(59.0±12.5)歲;距肛緣平均距離(5.28±0.71)cm;平均手術時長(186.79±58.92)min，手術中平均出血量(163.10±122.22)mL。各組患者詳細信息見表1；27例患者行術前CRT，其中3例患者術后病理提示完全緩解，7例患者為Ⅰ期。除手術時間外，各組間基本資料比較差異均無統計學意義。

2.2 術后并發癥 腹腔鏡手術組1例患者術后吻合口出血，行經內鏡電凝止血后好轉；開腹手術組1例患者因吻合口瘺行二次手術；腹腔鏡組切口疼痛均較開腹組明顯減輕，肺部感染、切口感染等并發癥均較開腹組有降低趨勢，但差異無統計學意義(出血：1/56比0/70,Logrankχ2=1.260,P>0.05;吻合口瘺：0/56比1/70,Logrankχ2=0.806,P>0.05;切口疼痛：12/56比28/70,Logrankχ2=4.952,P<0.05；肺部感染：3/56比5/70,Logrankχ2=0.167,P>0.05；切口感染：2/56比7/70,Logrankχ2=1.938,P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.3 術后住院時間及術后尿管再插率 整體術后平均住院日為(7.31±2.76)d，其中腹腔鏡手術組術后住院日顯著少于開腹手術組[(5.98±0.98)d比(8.37±3.23)d，Logrankχ2=28.552,P<0.001]；開腹手術組有10名患者拔除尿管后出現排尿困難，而腹腔鏡手術組僅有2例，兩組間差異有統計學意義(10/70比2/56,Logrankχ2=4.145,P<0.05)。

2.4 手術方式對生存預后影響 總體生存時間為(46.95±1.80)月，其中腹腔鏡手術組平均生存時間為 (48.11±2.70)月，開腹手術組平均生存時間為(44.51±2.21)月，兩組生存時間差異無統計學意義(Logrankχ2=0.312，P>0.05)。見圖1。

圖1 不同手術方式患者生存Kaplan-Meier生存曲線

2.5 腫瘤分期對于生存預后的影響 總體生存期有組間差異(Logrankχ2=37.926，P<0.001)，其中完全緩解患者平均生存時間[(64.50±3.25)月]顯著優于ⅡB期[(42.00±4.24)月]、ⅡC期[(35.57±4.56)月]、ⅢA期[(44.00±6.66)月]、ⅢB期[(37.39±2.66)月]、ⅢC期[(33.63±4.93)月]患者(Logrankχ2分別為：3.764、4.126、3.713、3.811、4.649，均P<0.05)，但與Ⅰ期[(57.78±4.30)月]、ⅡA期[62.06±2.69)月]患者差異無統計學意義(Logrankχ2分別為：0.043、0.060，均P>0.05)。

Ⅰ期患者平均生存時間[(57.78±4.30)月]顯著優于ⅡC期、ⅢB期、ⅢC期患者(Logrankχ2分別為：7.403、6.582、7.636，均P<0.05)，但與ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期患者差異無統計學意義(Logrankχ2分別為：0.014、3.292、0.988，均P>0.05)。

ⅡA期患者平均生存時間[(62.06±2.69)月]顯著優于ⅡB期、ⅡC期、ⅢB期、ⅢC期患者(Logrankχ2分別為：9.869、26.070、24.734,18.676,均P<0.05)，但與ⅢA期患者差異無統計學意義(Logrankχ2為：2.314，P>0.05)。

其余各組間均差異無統計學意義。見圖2。

圖2 不同TNM分期患者生存Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

研究報道，腹腔鏡直腸癌手術有以下優點：(1)術后恢復快，住院時間短，患者可以及時進行術后化療；(2)腹腔鏡直腸癌手術清掃淋巴結數目、切緣長度等較開腹手術無明顯差異，也不增加術后局部復發的風險；(3)腹腔鏡下TME治療直腸癌的遠期生存率與開腹手術相當，甚至優于開腹[6-8]。然而2017版NCCN直腸癌臨床實踐指南仍明確指出：直腸癌更傾向于推薦腹腔鏡技術在臨床實驗中使用[5]。

直腸癌的治療方法目前公認的標準是全直腸癌切除(TME)。COLOR Ⅱ試驗證明，腹腔鏡直腸癌TME術與開放性切除的預后相近[9-10]。但是，由于骨盆的錐形結構，直腸前側壁及遠端部術中可見度較低，導致腫瘤環周切緣不完整，術后腫瘤易復發。正是因為與高位直腸癌相比，中低位直腸癌預后較差，腫瘤安全性就更值得關注[9]。本組研究證實，進展期低位直腸癌患者，行腹腔鏡保肛手術與開腹保肛手術在切緣陽性率及遠期生存率差異無統計學意義。盡管腹腔鏡組平均手術時間較長，但是患者術后疼痛減輕，術后住院日明顯縮短，與COLOR Ⅱ報道相近[9-10]。

近年來，外科手術目標已從單純“根治癌腫，挽救生命”逐步轉變為“根治癌腫，改善生活”，而直腸癌術后患者盆腔自主神經損傷所致的排尿功能障礙嚴重影響患者的術后生活質量[11]。目前研究報道，術中保留Denonvilliers筋膜有利于保護盆腔自主神經，從而減少術后排尿功能障礙[12]。本研究也證實，行腹腔鏡保肛手術術后患者拔除導尿管后復插率較開腹手術組明顯降低，提示腹腔鏡手術，高清視野下有利于手術中盆底神經的保護。

目前對于低位直腸癌，尤其是進展期直腸癌的患者，術前新輔助化療可以有效促進腫瘤回縮，提高R0切除率，改善患者預后[4-5]。本研究也證實，行術前新輔助化療后，部分患者腫瘤明顯降期，術后病理提示為Ⅰ期及完全緩解的患者，預后顯著優于化療不敏感或不行CRT的ⅡB、ⅡC、Ⅲ期患者。但是ⅡA期患者大多雖未行術前新輔助化療，五年生存期也不亞于術前CRT后病理緩解的腫瘤患者。盡管這可能與本組研究中術前CRT緩解的患者數較少有關，但這一結果仍然提示，在術前MRI未發現陽性淋巴結的T3患者，是否需行術前新輔助化療仍需慎重考慮，這與國內前期報道相近[13]。

本研究探討了腹腔鏡技術在低位進展期直腸癌的價值，為腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的臨床應用提供參考依據，但仍有一定局限性：首先，本研究是回顧性研究，通過搜集手術5年以上的患者病例資料進行總結、隨訪，在臨床干預上有偏移風險；且由于患者個人因素，行術前CRT患者人數較少(27/126)，導致手術干預、術后病理及臨床預后相關性分析時有一定的系統誤差風險，需要大樣本、多中心的研究來進一步驗證。

本研究證實，在可行保肛手術的低位進展期直腸癌患者中，腹腔鏡手術與開腹手術臨床預后及腫瘤切緣陽性率無明顯差異，且術后恢復快，盆底神經叢損傷小，具有一定臨床實踐意義。