老年人慢性便秘非藥物治療進展

劉詩，李英莉

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內科，武漢 430022)

便秘即為排便困難或費力、排便不暢、排便次數(shù)減少、糞便干結量少。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準，便秘癥狀出現(xiàn)6個月且近3個月癥狀存在即可認為是慢性便秘。國內2011年的一項關于便秘的流行病學調查顯示：60～80歲年齡段人群慢性便秘患病率顯著高于30～39歲年齡段人群，故老年人為慢性便秘高發(fā)人群[1]。引起老年人慢性便秘的原因復雜，包括年齡增長所引起的胃腸動力不足，各種藥物的使用，潛在的其他疾病及直腸感覺功能障礙等[2]。便秘雖然極少危及生命，但其嚴重影響老年人的生活質量。目前老年人慢性便秘的治療主要以各種類型瀉劑為代表的藥物治療為主，但由于長期用藥所導致的副作用如腸道損傷、藥物依賴，及較重的經(jīng)濟負擔，使非藥物治療越來越得到人們重視。

1 一般處理

對于老年人來說，最重要的是停用一切可能導致便秘的藥物，用其他治療方案替代[3-4]。老年患者可適當進行腹肌或盆底肌的鍛煉，這樣可幫助排便。建議養(yǎng)老院工作人員或家屬每天記錄老年人大便性狀，及早識別便秘癥狀。同時加強健康教育，增加老年人對便秘的意識，減少因便秘導致的大便失禁情況的發(fā)生[3]。

2 飲食及生活習慣調整

2.1 飲食

2.1.1 膳食纖維 盡管并沒有證據(jù)表明膳食纖維攝入不足與便秘的發(fā)生有關，也尚無有力證據(jù)證明不溶性膳食纖維可以改善老年人便秘，但傳統(tǒng)上仍把補充膳食纖維當做便秘的一線治療。補充膳食纖維可能對于結腸傳輸正常的便秘患者有一定作用，但對于慢傳輸型便秘及排便困難的患者效果甚微[5]。而有作用的這部分患者，其本身可能存在相對膳食纖維攝入不足的情況。有研究表明可溶性膳食纖維(如車前草)可提高大便頻率及改善大便性狀。其相對安全，但可增加腹脹、腹痛等不適癥狀，及影響一些藥物的吸收[5]。

2.1.2 水分攝入 沒有足夠的證據(jù)表明，大便性狀可以通過調節(jié)水分攝入來改變，同時也沒有證據(jù)表明便秘癥狀可以通過增加水分攝入來明顯改善，除非患者本身已經(jīng)存在脫水的狀況。同時，對于存在心臟及腎臟方面疾病的老年患者，增加水分攝入可能與其本身疾病相沖突，故要慎重考慮[3]。

2.2 運動 在老年人中，便秘可能與下降的體力活動相關，但其他因素如認知功能、藥物及飲食可能起更大作用。適當增加與老年人身體情況相匹配的運動，可能對部分老年便秘患者有幫助[3]。但由于引起老年人便秘的病因有可能同時是引起老年人體力活動下降的原因，所以實施起來有難度。

2.3 養(yǎng)成良好的排便習慣 2016年歐洲國家共同發(fā)布的《老年人便秘：共識聲明》中建議：大便應從容不迫的進行，患者應在有便意時及時排便，為了更有效的利用胃結腸反射，便秘患者應嘗試在晨起后或餐后半小時內上廁所并養(yǎng)成習慣[3]。排便時，患者應給予足夠的時間及私人空間，廁所應安靜并帶有門。行動受限的老年患者在想要排便時，應能及時得到幫助[3]。另外有研究表明，在老年人中踏腳凳的使用可以加快大便通過肛管的速度。有文獻鼓勵大便時應在馬桶上坐直身體，為了避免痔瘡的發(fā)生，大便時間應控制在5～10 min，使用踏腳凳來糾正肛門直腸角，做深呼吸，避免過分用力等[6]。

盡管《老年人便秘：共識聲明》表示：飲食及生活習慣的調整幾乎不能減輕老年人便秘的癥狀，但對于存在膳食纖維及水攝入不足的患者，仍然提倡其將攝入量調整至正常水平[3]。2010年世界胃腸組織制定的便秘指南中指出：日常的飲食應包括較高的膳食纖維的攝入(25 g/d)及充足的水分補充(達到1.5～2 L/d)，這可能起到增加大便頻率及減少瀉劑使用的效果[7]。

3 生物反饋治療

生物反饋治療是一種行為療法，通過重復的練習及模擬排便，使患者學會正確的協(xié)調腹肌和盆底肌的收縮。其通過將排便這一生理過程轉變?yōu)榛颊呖梢岳斫獾男盘?通常以視覺或聽覺形式)，使患者學會調節(jié)排便功能異常。方法可分為肌電圖法和壓力介導法，關于哪種方法更好說法不一，但由于肌電圖法更易操作，患者耐受性更好，所以較多被使用。療程往往因人而異，但有隨機對照試驗推薦生物反饋治療最少持續(xù)4～6個周期，每次持續(xù)30～60 min[8]。

生物反饋治療在盆底肌功能障礙導致的排便障礙型便秘效果顯著，并且療效優(yōu)于單純的瀉劑治療，有隨機對照試驗結果顯示：76%的患者使用生物反饋治療有效，而僅46%的患者使用標準的瀉劑治療有效[5]。并且有研究表明，生物反饋治療的療效在隨訪兩年后依然存在，可長期改善便秘患者的癥狀[9]。且其沒有副作用，相對較安全，因此對于身體和心理上可以接受并能配合治療的老年人慢性便秘患者來說是一種較好的方法[10]。

4 精神心理治療

老年人慢性便秘不單是一項軀體疾病，也是一種精神心理疾病，抑郁癥是便秘的獨立危險因素[7]。雖然便秘和心理障礙之間的因果關系尚不明確，但多數(shù)研究已證實，精神心理治療可以明顯改善慢性便秘患者的癥狀及其心理異常。在排除病理性因素后，對患者充分解釋便秘的慢性過程，消除其緊張疑慮心情，確立信心，并告誡患者某些藥物長期使用的危害，增加其依從性。對在應激或情緒緊張情況下便秘加重的患者，可進行心理治療，包括心理社會評估，促進患者理解，轉診精神專科以及心理行為治療[11]。

5 中醫(yī)治療

5.1 針灸-電針治療 針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，已被證明在便秘治療上有一定療效。最常選用的穴位有天樞(ST25),足三里(ST36),上巨虛(ST37),腹結(SP14)等[12]。近年來，一些研究進一步證實，電針刺激相對于單純針灸，對于便秘患者的療效更好，且長期效果更明顯。2016年的一項隨機對照試驗顯示，電針刺激組(EA)的患者每周完全自發(fā)排便的次數(shù)，不論在短期效果和長期隨訪中均高于假性刺激組(SA)的患者，且每周完全自發(fā)排便超過3次的患者比例較高(治療期間:EA 31.3%，SA 12.1%，隨訪期間:EA 37.7% ,SA 14.1%)[13]。也有研究證實，電針足三里可以改善慢傳輸型便秘患者排便困難情況和焦慮抑郁狀態(tài)，加快結腸的傳輸[14]。針灸或電針方法不僅操作簡單、經(jīng)濟實惠、毒副作用小，而且大大減輕了患者痛苦，縮短了治療時間，療效顯著復發(fā)率低，受到廣大老年慢性便秘患者青睞。但在穴位選擇方面，尚無統(tǒng)一標準，需根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗來判斷，且其治療便秘的機制還有待進一步研究[15]。

5.2 其他中醫(yī)治療手段

5.2.1 中藥穴位貼敷療法 穴位貼敷是在中醫(yī)理論指導下，在人體一定的穴位上貼敷藥物，通過藥物的經(jīng)皮吸收，刺激局部經(jīng)絡穴位，激發(fā)全身經(jīng)氣，以預防和治療疾病的一種外治方法[16]。穴位多選用神闕穴，也可配合天樞、關元、氣海、大腸俞等。在2014年的一篇Meta分析中證實，中藥穴位貼敷療法能有效治療慢性功能性便秘，與西藥效果差異無統(tǒng)計學意義，但其復發(fā)率明顯低于對照組，且不會增加不良反應的發(fā)生率[17]。因其可以避免引起胃腸道反應，對于老年慢性便秘患者來說是一種好的選擇。

5.2.2 推拿療法 國內研究表明，腹部推拿能明顯增強機體對外來刺激信息的敏感度，增加腸蠕動，提高腹肌、肛提肌和結腸平滑肌的緊張性，并且通過逐步改善腸道平滑肌的運動障礙以達到加速腸道排泄的作用[18-19]。也有研究證實，推拿同樣可以增加老年人慢性便秘患者每周的排便次數(shù)，減輕便秘癥狀[20-21]。其操作安全易行，且不影響其他藥物治療，尤其適用于慢性疾病多、長期服藥的老年人。

6 補充與替代治療——糞菌移植

慢性便秘患者結腸黏膜菌群存在紊亂，其中結腸黏膜菌群多樣性減少為其主要表現(xiàn)。糞菌移植可以通過提取健康人糞便中的相關功能菌群，移植入患者的胃腸道中,重新建立出具有正常功能的腸道菌群,使腸道內外癥狀得以控制[22]。國內外均有相關報道，證實糞菌移植可以明顯改善便秘[23-24]。對于頑固性便秘的患者，與單一用藥相比，糞菌移植聯(lián)合聚乙二醇治療，可達到更好的治療效果[25]。糞菌移植的治療方法現(xiàn)在也由單一的懸液灌腸變成了可以冷凍糞便膠囊口服[26]。其操作相對簡單，不良反應較少，多數(shù)為排氣增多、腹瀉等，結束治療后可很快消失，可適用于老年人慢性便秘的治療。

7 手術治療

在保守治療無效的情況下，手術是可以考慮的治療手段，但通常需要接受手術治療的便秘患者并不多。

7.1 非切除的手術治療方案

7.1.1 順行結腸灌洗 將闌尾從臍部造口，經(jīng)此插管進行順行灌腸。闌尾缺失時，可以用盲腸代替。此方法優(yōu)點是不會影響未來可能需要的手術治療，缺點是有很多并發(fā)癥，如感染、開口處狹窄等，成人發(fā)生并發(fā)癥的概率更高[27]。

7.1.2 骶神經(jīng)刺激 將微電極植入骶神經(jīng)孔，通過直接的神經(jīng)刺激來干預神經(jīng)反射，達到治療便秘的目的。其通常包括2個步驟，先通過移動的電刺激儀器對患者進行治療效果評估，當便秘癥狀改善50%以上后，植入永久的腸道起搏器[27]。

7.2 切除手術 手術治療的方案有很多。慢傳輸型便秘患者可采用包括全結腸切除術、結腸次全切除術、結腸曠置術、回腸造口術在內的術式。排便障礙型便秘患者可采用經(jīng)肛門手術和經(jīng)腹直腸懸吊固定術、直腸前突修補術等[28]。需要注意的是，手術后可發(fā)生短期或長期的并發(fā)癥，如小腸梗阻、消化功能不良(腹痛、腹脹、腹瀉等)、大便失禁、便秘復發(fā)等[28-29]。

由于老年人身體衰弱、 伴隨疾病多，手術風險大、 術后并發(fā)癥多，故老年人便秘的手術治療需更為謹慎，術前應充分權衡利弊。

8 小結

便秘因其病因復雜多元，治療方法也多種多樣。而老年人由于其本身易存在多種疾病共存的情況，要求臨床醫(yī)生在詳細了解病史后，根據(jù)病因和分型，結合患者自身情況，制定個體化的治療方案。盡量做到在減少不良反應的情況下，減輕便秘癥狀，減少患者痛苦。