Tilburg量表與老年綜合評(píng)估技術(shù)在評(píng)估高血壓患者衰弱中的應(yīng)用

汪想想,張穎,張杰，吳澤兵，王書(shū),曹倩

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院老年病科，合肥 230061)

隨著人口老齡化的增加，延長(zhǎng)預(yù)期壽命意義重大。為此，有必要擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)去進(jìn)一步改善老年人群的生活質(zhì)量和提高其日常生活能力。老年人群面臨的最主要風(fēng)險(xiǎn)之一是衰弱。衰弱是一種與年齡相關(guān)的，機(jī)體儲(chǔ)備減少，抵御能力下降，可導(dǎo)致跌倒、住院、殘疾、死亡等不良結(jié)局的老年綜合征。如果衰弱在早期被識(shí)別，臨床醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，許多癥狀是可以被逆轉(zhuǎn)的[1]。最近，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)了衰弱對(duì)老年高血壓患者的影響。相關(guān)研究證據(jù)表明，高血壓患者同時(shí)伴有衰弱較不伴衰弱的患者更易發(fā)生心肌梗死、心絞痛、心力衰竭[2]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦把衰弱納入高血壓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療方案中[3]。而如何識(shí)別高血壓患者的衰弱對(duì)臨床及科研都顯得尤為重要。為了避免資金浪費(fèi)及不必要的評(píng)估措施，有效及低成本的評(píng)估工具對(duì)于這些處于高風(fēng)險(xiǎn)及易進(jìn)展成不同并發(fā)癥的人群而言非常需要[4]。

TFI(the Tilburg Frailty Indicator)是由荷蘭學(xué)者Gobbens等人基于衰弱模型概念提出的[5]。它易于操作，且具有良好的測(cè)量心理衰弱的能力[6]。TFI主要針對(duì)衰弱的軀體功能與心理方面。功能狀態(tài)指的是在日常生活中進(jìn)行必要的或需要的活動(dòng)的能力，失能是軀體衰弱引發(fā)的主要不良結(jié)果。本研究使用老年綜合評(píng)估技術(shù)中的日常生活活動(dòng)功能評(píng)定量表(ADL)、工具性日常生活活動(dòng)功能評(píng)估量表(IADL)來(lái)檢測(cè)患者的軀體功能狀態(tài)，并與TFI總評(píng)分及軀體方面評(píng)分進(jìn)行比較。另一方面，大部分老年人患有焦慮與抑郁，是衰弱的心理方面的體現(xiàn)。認(rèn)知功能障礙是功能衰退和死亡的獨(dú)立標(biāo)志。相關(guān)研究表明，認(rèn)知功能是心理衰弱的一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素[7]。本研究中，我們使用老年綜合評(píng)估技術(shù)中的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)來(lái)檢測(cè)患者心理衰弱情況，并與TFI總評(píng)分及心理方面評(píng)分進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究人群來(lái)自我院老年病門(mén)診的243位患者，共包括191例男性(78.6%)和52例女性(21.4%)，資料搜集時(shí)間為2016年8月至2017年8月，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)其診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南(2010版)》規(guī)定的老年原發(fā)性高血壓標(biāo)準(zhǔn)；(3)意識(shí)清楚；(4)入選對(duì)象均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)；(5)排除標(biāo)準(zhǔn)：各類(lèi)繼發(fā)性高血壓患者，有嚴(yán)重疾患(如腫瘤晚期、嚴(yán)重癡呆)、完全功能喪失長(zhǎng)期臥床等，無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效判定者。

1.2 研究方法 對(duì)符合條件的患者進(jìn)行Tilburg量表與老年綜合評(píng)估的問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查方案及問(wèn)卷的設(shè)計(jì)均經(jīng)專(zhuān)家論證.

1.2.1 Tilburg量表簡(jiǎn)介 Tilburg是緣自荷蘭基于衰弱模型于2010年被開(kāi)發(fā)出來(lái)的衰弱評(píng)估量表，它是包含軀體、心理和社會(huì)這3方面共15項(xiàng)內(nèi)容的自我報(bào)告式問(wèn)卷，具體是：(1)軀體方面：體質(zhì)量下降、身體健康狀況下降、行走困難、平衡下降、視力問(wèn)題、聽(tīng)力問(wèn)題、握力下降、疲勞感。(2)社會(huì)方面：獨(dú)居，社會(huì)關(guān)系單一薄弱，社會(huì)支持系統(tǒng)缺失。(3)心理方面：記憶下降，抑郁狀態(tài)，焦慮狀態(tài)，應(yīng)對(duì)能力下降。該15個(gè)條目的回答均是“是”“否”。該量表采取的是二分類(lèi)計(jì)分法，“是”為1分，“否”為0分，計(jì)分范圍為0到15分，5分及以上為衰弱，分?jǐn)?shù)越高表明衰弱程度越重。

1.2.2 老年綜合評(píng)估[8]參考老年人綜合評(píng)估量表，內(nèi)容包括：(1)一般情況；(2)所患疾病及用藥情況；(3)老年綜合征的評(píng)估：跌倒、尿失禁和慢性便秘等；(4)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;(5)認(rèn)知及情感情況：采用MMSE進(jìn)行評(píng)估；(6)日常生活能力評(píng)估：ADL、IADL評(píng)估；(7)心理情況評(píng)估：SDS、SAS評(píng)估。面對(duì)面詢(xún)問(wèn)過(guò)程中，如遇到不能自述者，由其照料者陳述，若病史、用藥等情況不詳?shù)睦夏耆藙t通過(guò)查閱其病歷資料進(jìn)行記錄；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量的內(nèi)容包括身高、體質(zhì)量、心率、血壓等。各評(píng)估量表如下：

ADL量表：ADL依賴(lài)于表中一個(gè)患者需求助他人幫助的數(shù)目，對(duì)于個(gè)人需幫助的服務(wù)及其他的支持項(xiàng)目的測(cè)量是嚴(yán)格、經(jīng)典的。患者通過(guò)獨(dú)立回答6個(gè)問(wèn)題中的每個(gè)的是或否來(lái)回答問(wèn)題。6分提示功能完好，4分提示功能中度損害，2分或更低提示功能?chē)?yán)重?fù)p害。

IADL量表：IADL 主要用于估測(cè)一個(gè)人照養(yǎng)家庭起居的獨(dú)立能力，包括：上街購(gòu)物，外出活動(dòng)，食物烹調(diào)，家務(wù)維持，洗衣服，使用電話(huà)的能力，服用藥物，處理財(cái)務(wù)能力。上街購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服等五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上需要協(xié)助者即為輕度失能。

MMSE量表： MMSE是一個(gè)非常簡(jiǎn)單并且很容易使用的精神狀態(tài)檢查表，對(duì)于神經(jīng)退化功能相關(guān)的疾病認(rèn)知功能過(guò)程的監(jiān)測(cè)與追蹤有可靠性與真實(shí)性。MMSE是目前世界上應(yīng)用最為廣泛的精神狀態(tài)檢查表，分為定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力5個(gè)方面，分值范圍0～30分，分?jǐn)?shù)在27～30分正常，<27分為認(rèn)知功能障礙。

SDS量表： SDS的特點(diǎn)是1965年Zung編制的抑郁量表，因其使用方便，并能直觀地反映抑郁患者的主觀感受及其在治療中的變化，目前在臨床使用廣泛。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是<50分以下為正常，輕度抑郁：50～59分，中度：60～69分，重度≥70分。

SAS量表： SAS是一種分析患者主觀癥狀的相當(dāng)簡(jiǎn)便的臨床工具，適用于具有焦慮癥狀的成年人，具有廣泛的應(yīng)用性。國(guó)外研究認(rèn)為，SAS能夠較好地反映有焦慮傾向的精神病求助者的主觀感受。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是<50分以下為正常，輕度抑郁：50～59分，中度：60～69分，重度≥70分。

2 結(jié)果

本研究共243例，其中男性191例(78.6%)，女性52例(21.4%)；60～<70歲87例(35.8%)，70～<80歲92例(37.9%)，80～<90歲54例(22.2%)，90～100歲10例(4.1%)；一級(jí)高血壓患者13例(5.3%)，二級(jí)高血壓患者24例(9.9%)，三級(jí)高血壓患者206例(84.8%)；口服一種降壓藥10例(4.1%)，口服兩種降壓藥34例(14.0%)，口服三種降壓藥143例(58.8%)，口服四種降壓藥56例(23.1%)。研究對(duì)象所患高血壓并發(fā)癥：腔隙性腦梗死180例(74.1%)，冠心病172例(70.8%)，心衰150例(61.7%)，慢性腎衰竭46例(18.9%)，主動(dòng)脈夾層2例(0.8%)。

2.1 TFI評(píng)分 研究人群TFI評(píng)分為(7.10±3.32)分，中位數(shù)M：7分，Q1、Q3分別為5分、10分;范圍:0～14分。研究人群包括191例患者(78.6%)的TFI評(píng)分≥5分,有52名患者(21.4%)的TFI評(píng)分<5分。

2.2 TFI評(píng)分與ADL評(píng)分之間的關(guān)聯(lián) 研究人群的ADL評(píng)分為(3.28±1.77)分，中位數(shù)M：4分，Q1、Q3分別為2分、5分;范圍0～6分。研究人群包含20例(8.2%)的ADL評(píng)分>5分，223分(91.8%)的ADL評(píng)分≤5分，ADL評(píng)分與TFI總評(píng)分之間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.470，P<0.05)，其與TFI軀體方面評(píng)分亦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.534，P<0.05)。

2.3 TFI評(píng)分與IADL評(píng)分之間的關(guān)聯(lián) 本研究人群IADL評(píng)分為(3.79±2.00)分，中位數(shù)M：4分，Q1、Q3分別為2分、5分；范圍：0～8分。上街購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服等五項(xiàng)中超過(guò)3項(xiàng)需要協(xié)助者有145例(59.7%)。IADL評(píng)分與TFI總評(píng)分呈反比關(guān)系：r=-0.493，P<0.05;其與TFI軀體方面評(píng)分亦呈反比：r=-0.570，P<0.05。

2.4 TFI評(píng)分與MMSE評(píng)分之間的關(guān)聯(lián) 本研究中的MMSE評(píng)分為(24.63±3.52)分，中位數(shù)M：25分，Q1、Q3分別為22分、27分；范圍：14～30分。研究人群包括148例(60.9%)的MMSE分值<27分；95例(39.1%)的MMSE分?jǐn)?shù)≥27分.TFI評(píng)分與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.545，P<0.05)。TFI的心理方面評(píng)分和MMSE評(píng)分之間亦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.626，P<0.05)。

2.5 TFI評(píng)分與SDS評(píng)分之間的關(guān)聯(lián) 本研究中的SDS評(píng)分為(48.24±11.20)分，中位數(shù)M：48.75分，Q1、Q3分別為40分、55分，范圍：23.75～87.50分。研究人群包括123例(50.6%)的SDS分值<50分；120例(49.4%)的分值≥50分。TFI評(píng)分與SDS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.659，P<0.05)。TFI的心理方面評(píng)分和SDS評(píng)分亦呈正相關(guān)(r=0.690，P<0.05)。

2.6 TFI評(píng)分與SAS評(píng)分之間的關(guān)聯(lián) 本研究中的SAS評(píng)分為(47.64±10.26)分，中位數(shù)M：48.75分，Q1、Q3分別為40分、52.5分，范圍：28.75～80.00分。研究人群包括145例(59.7%)的分值<50分；98例(40.3%)的分?jǐn)?shù)≥50分。TFI評(píng)分與SAS評(píng)分之間呈正相關(guān)(r=0.623，P<0.05)。TFI的心理方面評(píng)分和SAS評(píng)分之間亦呈正相關(guān)(r=0.631，P<0.05)。

3 討論

至今，衰弱尚無(wú)統(tǒng)一的定義，也無(wú)一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為衰弱是一種生理性的多器官功能減退的綜合結(jié)果，其導(dǎo)致了人的生理、心理、社會(huì)等多方面功能的減退，在面對(duì)軀體和心理的壓力時(shí)抗壓性更小[10-11]。衰弱的發(fā)病機(jī)制包括：(1)生物方面：炎性的、激素的改變；(2)臨床方面：肌少癥、骨質(zhì)疏松癥和其他并發(fā)癥；(3)社會(huì)方面：社會(huì)孤立、經(jīng)濟(jì)貧窮等[12]。衰弱評(píng)估工具眾多(如臨床和工具性的測(cè)驗(yàn)、自我報(bào)告式的問(wèn)卷等)，對(duì)衰弱的各個(gè)方面，軀體方面：軀體的活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、握力、摔倒的風(fēng)險(xiǎn)；精神方面：意識(shí)障礙、情緒、抑郁；社交方面：社會(huì)孤立，社會(huì)支持等進(jìn)行評(píng)估[13]。文獻(xiàn)中更多提到的是：CHS、EFS、TFI、CSHA、FRAIL模型、GFI.而Tilburg量表是緣自荷蘭基于衰弱模型于2010年被開(kāi)發(fā)出來(lái)的衰弱評(píng)估量表。它對(duì)于評(píng)估社區(qū)居民的衰弱有一個(gè)良好的有效性和真實(shí)性，且問(wèn)卷內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，易于操作，便于統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)，平均每個(gè)量表所需時(shí)間約為12 min，在荷蘭、德國(guó)、波蘭等各國(guó)應(yīng)用廣泛[14]。我國(guó)尚在應(yīng)用初級(jí)階段。

高血壓是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，其并發(fā)癥嚴(yán)重影響人民的生活質(zhì)量。衰弱在老年高血壓患者中很常見(jiàn)[15]。衰弱的出現(xiàn)導(dǎo)致了老年高血壓患者多方面功能的減退，增加了其住院率、甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦把衰弱納入高血壓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療方案中。但由于衰弱評(píng)估工具缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)高血壓人群的衰弱研究較少。本文旨在建立TFI與老年綜合評(píng)估中用于評(píng)估老年人不同方面功能的ADL、IADL、MMSE、SDS、SAS的關(guān)聯(lián)性，并比較在高血壓人群中的TFI的不同方面的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值，從而證實(shí)TFI在中國(guó)高血壓人群中衰弱評(píng)估的可用性。類(lèi)似的實(shí)驗(yàn)由 Gobbens等[16]做過(guò)：他們通過(guò)將TFI中的軀體部分與ADL、IADL作比較，證明TFI的軀體部分與ADL、IADL之間的相關(guān)性。我們的實(shí)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步驗(yàn)證了TFI的心理部分與MMSE、SDS、SAS之間的關(guān)聯(lián)性。由此，本組認(rèn)為：衰弱引起意識(shí)功能的損害，導(dǎo)致了心理疾病的發(fā)生，就如TFI的心理部分測(cè)量的結(jié)果所驗(yàn)證的一樣。心血管疾病在老年人群中有著極高的發(fā)病率與死亡率，管理老年人的高血壓面臨著挑戰(zhàn)。衰弱的出現(xiàn)對(duì)于制定高血壓的治療方案及風(fēng)險(xiǎn)分層是很有意義的[17]。用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型主要基于患者的實(shí)際年齡，然而，實(shí)際年齡并不總能反映患者的生物年齡，它的使用可能導(dǎo)致對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的誤判。現(xiàn)今，生物年齡對(duì)于醫(yī)療方案的制定正逐被重視。生物年齡可以通過(guò)衰弱來(lái)診斷。因此，TFI的使用，一個(gè)多維衰弱評(píng)估工具，對(duì)于評(píng)估高血壓患者的衰弱有幫助，并且面對(duì)這些患者，可根據(jù)TFI的結(jié)果來(lái)調(diào)整治療方案。如前所說(shuō)，最近的研究顯示超過(guò)50%的老年人都患有衰弱，這使得衰弱成為了一個(gè)主要的問(wèn)題，并且其與老年人的死亡率也密切相關(guān)。衰弱評(píng)估工具眾多，相對(duì)于其他的衰弱評(píng)估工具來(lái)講，TFI不是最好的，但是它對(duì)于衰弱評(píng)估和幫助老年是有用的。

本研究的局限性：本研究的樣本量較少，并且來(lái)自單一群體，其結(jié)果有一定的局限性。

總之，TFI的結(jié)果跟其他的ADL、IADL、MMSE、SDS、SAS基本一致，印證了Tilburg量表在中國(guó)高血壓人群的適用性。