呼吸訓練改善多系統萎縮自主神經功能的研究進展

郝世杰，李琳琳，徐朦婷，王萬宏，婁天偉，鄒建鵬，畢鴻雁

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院康復科)

多系統萎縮(MSA)以自主神經功能障礙伴發左旋多巴反應差的帕金森綜合征或小腦性共濟失調或兩者均有為特征[1]。MSA是最常見的神經退行性疾病，在此疾病中同樣也有一些非運動癥狀受到關注，包括MSA中存在的自主神經衰竭、睡眠障礙和嗅覺異常等[2]。研究表明74%的MSA存在自主神經系統功能障礙，甚至是MSA的特有表現[3]。自主神經系統功能障礙是包括MSA和帕金森病(PD)等神經變性疾病的較常見臨床表現，對于維持呼吸、泌尿生殖、心血管、排汗等系統起著重要的作用[4]，也是影響患者生活質量的重要因素。主要包括肺功能障礙、心率變異性、直立性低血壓、膀胱功能障礙、直腸功能障礙、睡眠障礙及性功能減退等。因此，尋找一種安全改善MSA自主神經功能障礙的治療方法具有重要的意義。

隨著科研探索地不斷深入、醫療水平地不斷提高，肺康復作為一個新的領域被廣泛關注，呼吸訓練日益成為臨床研究的熱點和重點。現階段，呼吸訓練對于慢性肺部疾病患者肺功能改善的研究相對較多，然而，對于MSA患者疾病進展以及功能改善的研究卻少之又少。因此，筆者檢索了PubMed、The Cochrane Library、ELSEVIER數據庫、中國知網(CNKI)、中文科技期刊數據庫(VIP)和萬方數據庫中國內外近10年的相關文獻，總結了MSA自主神經功能表現的臨床特點以及呼吸訓練對于MSA患者自主神經功能障礙的臨床研究進展，現報告如下。

1 MSA自主神經功能表現的臨床特點

1.1 肺功能障礙 最新的國內外研究發現，MSA患者存在呼吸系統相關的功能障礙。MSA患者的呼吸道癥狀主要包括喘鳴、睡眠呼吸障礙、呼吸功能不全等，腦干病變扮演著主要角色[5]?？赡芘c膽堿能神經元或5-羥色胺能神經元缺失、疑核外展肌麻痹以及聲帶內收肌肌張力障礙有關[2]。王珧等通過對16例MSA和20例PD進行肺及呼吸肌功能測定，結果發現，MSA和PD均存在呼吸功能受累，肺功能方面顯示，MSA肺通氣功能處于正常范圍內[6]；在肺換氣功能方面MSA組表現為一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO/肺泡通氣量(VA)<80%，即存在肺換氣功能障礙，且較PD組差別有統計學意義(P<0.05)；在呼吸肌功能方面，MSA和PD均出現呼吸肌肌力下降，且兩組差異無統計學意義(P>0.05)，可能存在相同的機制[7]。

此外，睡眠相關呼吸障礙在MSA患者中十分常見，其中以睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)最為常見，其特點是多種原因造成的患者在睡眠中表現出不同程度的上氣道阻塞，進而發生特征性的間歇性低氧和睡眠結構紊亂，睡眠相關的呼吸紊亂可能與MSA猝死相關[2]。SAHS顯著增加心血管疾病的發病率和病死率，對心血管系統損害涉及到冠心病、心律失常、心力衰竭、高血壓和肺動脈高壓等多個方面[8]。睡眠呼吸障礙性喘鳴呼吸，是MSA呼吸功能不全的臨床表現之一。有研究認為，喘鳴可能與參與喉展肌吸氣運動的延髓中縫核的下丘腦泌素或進食素缺失有關,也可能與延髓腹外側核膽堿能神經元的缺失有關。研究也表明，喘鳴和膀胱功能障礙尤其是貯尿功能障礙具有相關性[9]。

1.2 睡眠障礙 趙馨等[10]通過對30例MSA患者主客觀睡眠障礙研究發現，MSA患者存在多種睡眠障礙，主要表現為以總睡眠時間減少，睡眠效率減低的睡眠結構的變化；周期性肢體運動(PLMS)發生率高，癥狀較重；快速動眼睡眠行為障礙(RBD)發生率高，但癥狀較輕。大多數MSA患者可于發病前數年即出現RBD。MSA患者中RBD發生率為80%～100%，較其他神經變性病更為常見[11]?？焖傺蹌铀弋惓Ｊ荕SA最為常見的睡眠障礙形式，主要表現為在快速眼動睡眠時反復出現肌張力不消失，從而出現與夢境相關的復雜運動行為，如睡眠中揮拳踢腳、墜床、大聲怪叫等?？焖傺蹌铀弋惓５某霈F可能與MSA患者的腦腳橋背蓋核的膽堿能神經元缺失有關[12]。

1.3 心率變異性和直立性低血壓 大量的臨床研究發現，MSA患者普遍存在交感和副交感神經調節障礙，主要表現為心率變異性和直立性低血壓。研究表明[13]，MSA患者可能在疾病早期即出現交感和迷走神經同時受累，從而導致MSA患者心血管自主神經功能的異常。MSA直立性低血壓的存在與胸、腰髓側角節前交感神經元變性有關，為自主神經對下肢血管調節功能不敏感引起的?；颊咄ǔ１憩F為在改變體位時血壓的變化，在立位或行走時會出現血壓下降，臥位癥狀改善。測量血壓顯示收縮壓下降>20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓下降>10 mm Hg。同時伴有頭暈、行走不穩等癥狀。Wang等[14]研究表明，與PD組和對照組相比，MSA組表現出較低的彌散能力，而肺的彌散能力主要取決于肺泡毛細血管膜的厚度和面積，肺泡毛細血管中血紅蛋白的濃度和結合的特性及提供通氣肺泡毛細血管的血容量[15]。因此，供應通氣的肺泡毛細血管中血容量不足。血容量不足更可能導致MSA心血管反應不佳，進而導致MSA患者心率變異性和急性低血壓反應的降低[16]，同時，MSA合并直立性低血壓患者在立位或行走出現血壓下降時，常常會出現直立性心率調節障礙，表現為心率代償性增加約≤15次/分。

1.4 泌尿生殖功能障礙 泌尿生殖功能障礙是MSA常見的臨床表現，常常作為MSA的首發癥狀之一，常見于男性，Kirby等[17]報道MSA患者的泌尿生殖功能障礙主要包括排尿困難、夜間尿頻、尿急、急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、陽萎等癥狀。Mashidori等[18]認為，泌尿功能障礙主要表現為尿道括約肌功能障礙，主要由Onuf核和骶髓下部中間外側核病變引起，在MSA時會選擇性的出現骶2中部延伸到骶3上1 /3的骶髓前角細胞群彌漫性脫失，形成尿道括約肌的失神經支配。張海玲等[19]通過對31例MSA患者進行尿道括約肌肌電圖檢查，結果顯示患者均存在不同程度的神經源性損傷。生殖功能障礙主要表現為勃起障礙，與S2-S4脊髓中間外側柱及Onuf′s核病變相關[20]，膀胱功能障礙常常與性功能障礙同時存在。

1.5 MSA患者認知、情感和生活質量 近年來，隨著對MSA的研究不斷深入，越來越多的研究開始將關注點放在MSA患者認知、情感和日常生活障礙上來。MSA常常以大腦認知功能障礙起病，認知功能障礙與腦皮質萎縮(尤其是額顆葉)相關，表現為延遲記憶減退、執行能力和注意力下降、視空間能力下降、抽象思維下降、計算能力減退等。宋東東[21]研究結果顯示，71.9%的MSA患者存在輕到中度的認知功能障礙。MSA組患者的MoCA、MMSE的評分均低于對照組，日常生活活動能力(ADL)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)的評分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。所以，MSA患者不僅出現廣泛的認知功能障礙，還伴有焦慮、抑郁等情感障礙。此外，MSA常常會出現排汗異常，大多數患者會出現自覺排汗減少，尤其是下肢皮膚干燥，嚴重者會表現出夏季體溫升高，嚴重影響患者的生活質量。同時MSA患者存在的運動功能、肺功能、自主神經功能障礙等，嚴重影響其日常生活能力和生活質量。

2 呼吸訓練對MSA自主神經功能表現療效機制的研究進展

2.1 呼吸訓練改善MSA肺功能 以上研究發現，MSA患者存在肺通氣、肺換氣以及呼吸肌功能等障礙，因此，呼吸訓練對于MSA患者癥狀及功能的改善是必不可少的，其主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、胸式呼吸訓練以及排痰訓練等。沈瑩等[22]研究表明，縮唇呼吸可以通過提高患者呼吸道內壓力，改善肺通氣功能，通過降低呼氣頻率，調節通氣/血流比例，有助于改善患者的肺換氣功能。因此，使用縮唇呼吸訓練，通過改善患者的肺換氣功能，使肺泡毛細血管血容量充足，從而有效改善MSA患者存在的肺彌散能力減低的障礙，進而增強MSA患者心血管功能，改善心率變異性和急性低血壓反應。

此外，張振英等[23]也研究顯示，機體正常平靜呼吸情況下，75%依靠膈肌的升降運動完成，25%來自肋間肌收縮。腹式呼吸能夠增加膈肌活動范圍而影響肺通氣量，膈肌每下降1 cm，肺通氣量可增加250～300 mL。因此，腹式呼吸訓練可以有效改善MSA患者在睡眠過程中反復間斷出現的呼吸停頓或低通氣。陳文靜等[24]研究了漸進式主動呼吸訓練對中老年食管癌術后患者肺通氣功能和彌散功能的影響，研究中主動呼吸訓練患者經3、6、12個月訓練后，與對照組相比，其用力肺活量(FVC)、第一秒鐘用力呼氣量(FEV1)、50%肺活量時的最大呼氣流量(FEF50)、每分鐘最大呼氣量(MVV)、DLCO等指標均顯著提高。因此可以推測，主動呼吸訓練可以改善MSA患者的肺換氣功能，尤其是彌散能力，從而改善其肺功能障礙，提高生活質量。另研究表明[25]，PD和MSA均存在呼吸肌肌力下降，且可能存在相同的機制，因此，吸氣肌訓練也將有效提高MSA患者的最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)，增強其呼吸肌力量。吸氣肌訓練(IMT)可以促使患者相應呼吸肌的重塑，如肋間外肌適應性結構的改變等，這些改變都可改善患者吸氣肌的肌力和耐力。Gosselink等[26]研究表明，鼻呼吸改善可以有效改善阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的呼吸障礙指數(RDI)和最低血氧飽和度水平(LSaO2)。呼吸訓練對存在肺功能障礙的患者都發揮了積極而有效的作用，因此，可以推測，呼吸訓練對MSA患者存在的肺功能障礙的改善同樣具有非常重要的作用。

2.2 呼吸訓練改善MSA睡眠障礙 通過檢索大量國內外文獻發現，多種多樣的呼吸訓練方法對于MSA患者存在的睡眠障礙可能發揮著不可替代的作用。腹式呼吸作為一種放松式的呼吸訓練方法，即有意識地延長吸、呼氣時間，進行慢、深、有規律的呼吸訓練，實現自我調節。當患者在做腹式呼吸時，機體處于休息和放松狀態，此時副交感神經系統功能占優勢，交感神經系統興奮性降低。除了神經系統，緩慢的呼吸頻率也使心血管循環系統、消化系統以及骨骼肌肉系統等都處在緩慢活動狀態，這時整個機體都會逐漸放松下來，有助于患者睡眠障礙的改善。呼吸放松訓練不僅可使患者身心放松，穩定情緒，同時又轉移了患者對睡眠問題的過度關注，有助于提高睡眠質量[27]。張秀芳等[28]研究也表明，腹式呼吸訓練作為一種生理、心理放松訓練，患者經過較長時間的反復訓練可以發展成為自動性的放松，形成生理、心理放松的行為習慣，達到穩定情緒、提高睡眠質量的效果。劉曉春等[29]對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者進行了放松訓練對其睡眠障礙效果的觀察，結果發現放松訓練可提高COPD患者的睡眠質量。同時對于廣泛性焦慮癥的患者，放松訓練也發揮出顯著性療效[30]。因此，呼吸訓練，尤其是腹式呼吸訓練作為一種有效的放松訓練方式，可以通過降低MSA患者交感神經系統的興奮性，使患者身心放松，改善其焦慮、抑郁狀態，進而顯著改善MSA患者的睡眠障礙，提高其睡眠質量。

2.3 呼吸訓練改善MSA心血管調節功能 以上研究結果表明，MSA患者同樣存在心血管調節功能障礙。通過檢索大量文獻發現，呼吸訓練通過發揮多種調節機制，可以改善患者交感和副交感神經調節障礙，進而調節其心血管功能。研究表明[21]，漸進式縮唇腹式呼吸訓練方法不僅能夠改善老年CHF患者睡眠障礙，而且還能進一步改善患者的心率反應，增加回心血量和心輸出量，使BNP下降。因此，可以假設，縮唇腹式呼吸訓練方法亦可以改善MSA患者的睡眠障礙，增強心血管調節功能，提高其生活質量。Chien等[31]研究支持了這樣的假設，認知行為干預結合呼吸放松訓練可以有效改善抑郁癥患者的睡眠質量和心率變異性，并且治療效果具有持久性。王蘭爽等[32]作了腹式呼吸訓練對心血管自主神經調節變化的影響的臨床研究，研究發現在腹式呼吸訓練后階段，實驗組的最大RR間期、平均RR間期顯著升高。實驗結果表明腹式呼吸訓練可以通過降低個體的生理喚醒水平，提高副交感神經活動水平，使最小心率、平均心率顯著下降。此外，呼吸訓練可以通過改善患者的肺通氣和肺換氣功能，使供應通氣的肺泡毛細血管中血容量充足，進而增強患者的心血管功能。因此，可以認為，呼吸訓練可以改善MSA患者心率變異性和直立性低血壓反應等癥狀，改善其心血管調節功能。完全呼吸訓練作為一種特殊的不同于自發呼吸的呼吸訓練方式，呼吸時可導致交感神經緊張性的增強和(或)迷走神經緊張性的減弱，其對心臟自主神經的影響也類似于一般的有氧訓練，故其訓練效果也應與有氧運動的訓練效果相一致[33-34]。

2.4 呼吸訓練改善MSA泌尿生殖功能障礙 人體的“腰椎-骨盆-髖關節”形成一個整體，其形狀類似于一個圓柱形的“汽缸”，對軀體的穩定起著非常重要的作用，作為軀體的一個小核心區，主要包括膈肌以下盆底肌以上的中間區域。該核心區受呼吸調節系統的作用和影響，研究表明[35]，呼氣運動可以通過激發腹橫肌，增加腹內壓，增強軀干穩定性，進而促進包括尿道括約肌、肛門括約肌在內的盆底肌的收縮。同樣，吸氣肌訓練通過強化膈肌功能，使腹腔內密閉的氣壓增強，對盆底肌也會產生一個較大的外界刺激，促進盆底肌收縮，進而改善患者的泌尿功能。另有研究表明，人體在吸氣時膈肌收縮，穹窿下降，胸腔容積擴大，此時腹壓增加，增大對膀胱的壓力刺激；呼氣時，腹部肌群收縮，同樣可以增強盆底肌肉的收縮力[36-37]。因此，盆底肌作為軀干核心區的重要組成部分，呼吸調節系統系統對其發揮了重要的作用，對MSA患者同樣如此，呼吸訓練可以通過強化其盆底肌，調節尿道括約肌功能，改善MSA患者的泌尿生殖功能障礙，提高其生活質量。

2.5 呼吸訓練改善MSA認知、情感和生活質量 有研究發現[38]，放松呼吸練習可以改善同種異體造血干細胞移植患者的焦慮和抑郁水平，穩定患者情緒，改善其情感障礙，但不會影響白細胞的數量。Paz-Díaz等[39]通過對24名慢性阻塞性肺疾病患者進行了8周的綜合肺康復治療，研究結果表明，綜合肺康復治療可以有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的抑郁,焦慮,呼吸困難等癥狀，提高其情感健康相關的生活質量。劉名君等[40]將40 例焦慮狀態的康復期腦卒中患者隨機分為對照組(采用常規護理及康復訓練)和實驗組(音樂療法聯合胸腹式呼吸訓練)各20例。干預后實驗組患者心率、血壓和SAS 得分均明顯降低，與對照組相比差別具有統計學意義(P<0.05)。結果表明，音樂療法聯合胸腹式呼吸訓練可以緩解患者的焦慮情緒，調節其心率、血壓，提高其情感及生活質量。因此，可以認為，呼吸訓練同樣可以緩解MSA患者存在的焦慮、抑郁等情感狀態，進而使身心放松、情緒平穩，提高患者的生活質量。

3 總結和展望

MSA由Grahm和Oppenheime在1969年首先提出，目前認為它是一種以帕金森綜合征、小腦、自主神經、錐體束等功能障礙的不同組合為臨床特征的神經系統變性疾病，具有成年后發病、散發、迅速進展的特點。MSA好發于中老年人，男性較女性多見，50歲以上人群年發病率為十萬分之三，其平均生存時間短。MSA作為最常見的運動性疾病，按運動癥候主要分為兩型:以強直、少動的帕金森樣癥候為主要表現的MSA-P型和以步態不穩、運動協調障礙的小腦共濟失調為主要表現的MSA-C型。由于現在臨床將關注點更多的放在其運動功能障礙，對于MSA多采用藥物治療以及單純的康復訓練。

呼吸功能是維持人體正常生命體征最重要的生理活動之一，許多神經系統疾病會直接或間接造成呼吸系統的受累，MSA作為一種散發的、快速進展的神經系統變性疾病，除了存在典型的自主神經功能障礙，其呼吸功能障礙亦嚴重影響其生活質量，甚至威脅生命健康。因此，有效的呼吸訓練將成為促進MSA患者功能恢復和生活質量提升的重要手段。Tseng等[41]報道稱肺功能愈好，機體對氧氣的攝取能力愈好，有氧運動時攝氧峰值則越高。所以，呼吸訓練可以可以通過改善MSA患者肺功能，進而提高其運動攝氧能力，改善其存在的運動功能障礙，提高其生活質量。呼吸訓練主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、胸廓放松訓練等，通過強化膈肌，可有效激活患者的軀干肌及呼吸肌[28]。輔助呼吸法和胸廓的放松訓練主要通過訓練頸部肌群、膈肌、肋間肌、腹肌、豎脊肌及背闊肌等來維持并改善胸廓和脊柱的活動性，提高肺的順應性，從而改善患者的肺功能。同時，膈肌、腹部肌群、背肌群均屬于核心肌群，強化核心肌群訓練有利于平衡能力的改善，促進運動功能的恢復。因此，對MSA患者行輔助呼吸法和胸廓的放松訓練，可以提高其運動功能，進而改善其焦慮、抑郁等情感障礙。Chien等[31]也研究發現，認知行為干預結合呼吸放松訓練(CBIBRE)可以調節自主神經功能，可以通過降低交感神經興奮性，使副交感神經占優勢，改善了抑郁癥患者的睡眠質量，降低其心率變異性，并且治療效果具有持久性。此外，呼吸訓練，尤其是縮唇呼吸訓練可以有效提高患者呼吸道內壓力，保持小氣道通暢，改善肺通氣功能，同時通過調節通氣/血流比例，有助于改善患者的肺換氣功能。

總之，盡管呼吸訓練對MSA患者相關的臨床研究較少，但是其發揮的臨床應用價值卻是顯而易見的。因此，神經系統疾病的肺功能障礙及其呼吸訓練的臨床研究將成為下一步的研究重點，希望通過此文章的論述，能引起更多醫務工作者、科研工作者的關注和重視。