慢性病的院外管理模式探討

李曉玲，方放，劉玉平，洪海鷗

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)健康管理中心，合肥230001]

心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病、慢性腎臟病等慢性病已經成為當今社會死亡和致殘的主要原因，在加拿大約89%的患者死于慢性疾病[1]，在馬來西亞，約71%的患者死于慢性疾病，其中30%是心血管疾病，慢性病約占醫療總負擔的69%[2]。在美國，慢性病花費占醫療總支出的80%，其中糖尿病的醫療費用為每年1320億美元，預計到2020年將達到1920億美元[3-4]，而心血管疾病已經成為疾病死亡的主要病因，每年花費超過約5000億美元的醫療保健支出[5]。中國慢性病患病率也在逐年上升，高血壓、糖尿病作為影響我國公民健康的最主要疾病，病死率及致殘率逐年增加，患者生活質量下降，對患者家庭及社會造成重大經濟損失。

目前，潛在的亞健康人群應避免發展成慢性病患者，慢性病患者應預防各種并發癥的出現，與治療疾病同樣重要。盡管越來越多有效的藥物治療和生活方式改變可以改善心腦血管疾病的發展與預后，但仍有50%的高血壓患者、43%的糖尿病患者及83%的高脂血癥患者血壓、血糖、血脂等控制沒有達標[6-8]。約一半的患者沒有按規定服用藥物，只有1/10患者聽從醫生給予的建議，改變生活方式，如戒煙、戒酒、運動、減肥等。一項關于北京地區居民對健康管理的認知調查研究發現，健康體檢成為居民采用過最多的健康管理服務(48%)；經濟因素(72.4%)是影響居民選擇健康管理服務的主要因素。居民主要喜歡通過健康教育講座(45.4%)、與醫護人員交流(42.5%)、網絡搜索(40.8%)的形式來獲取相關健康管理知識[9]。提高醫療質量、改善醫療服務可以降低慢性病的死亡率，但并不能減少慢性病及其并發癥的發病率，如果不能改變現有的醫療模式，慢性病的發病率及其經濟花費仍會上升。

慢性病管理是對慢性病個體及群體健康危險因素進行全面管理的過程，即是檢查監督、評價、干預地不斷運行過程，包括初級保健、臨床指導、病理學管理、個案管理、臨床風險管理、住院管理、醫療等待管理、客戶服務和審計等多方面。健康管理起源于上世紀80年代的美國， 目前已形成一個規模龐大的產業群， 超過9000萬的美國人參加了健康管理計劃[10]。世界各國對慢性病的管理和干預進行了諸多探索，并建立了相應的理論模型；比較有代表性的是美國的慢性病護理模型和WHO創新性慢性病管理框架[11]。研究顯示，多學科的慢性病管理計劃使住院需求降低了60%，住院率減少了50%，同時提高了患者對醫療的滿意度；在葡萄牙，5%的慢性病患者占用了30%的醫療總花費，疾病管理可使慢性呼吸系統疾病住院率降低40%，糖尿病住院率降低25%，哮喘患者發生緊急情況的概率降低38%，關節炎患者影響工作的概率降低50%[12]。

1 信息技術在慢性病管理中的應用

心血管疾病、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病往往與不健康的生活方式相關，管理該類慢性疾病首先需要醫師和患者相互配合，患者一方面在醫療機構接受正確地治療，另一方面需要遵循醫囑，對自己服藥、鍛煉、飲食等進行規劃及記錄，提高自我健康素養，才能取得良好的治療效果[13-15]。傳統的健康管理體系正隨著“互聯網+健康管理”的時代來臨發生轉變，由云計算和大數據等驅動的健康管理將會逐漸成熟并逐步探索出新的服務模式[16]。

提高全民健康素養，做到疾病一級預防對中國社會具有深遠的意義，首先需要在全民普及健康知識。傳統醫療模式，慢性病患者往往通過醫療機構才能獲取準確的醫療信息，患有糖尿病、高血壓病的慢性病患者需要每2到3個月復診一次，增加了社會醫療負擔。為此，醫療工作者探索出一個理想的醫療信息系統，一方面在系統上定期推出通俗易懂的醫療知識科普信息，便于慢性病患者隨時瀏覽，提高疾病知曉率，了解藥物外的治療方式，避免虛假醫療信息對患者的誤導，進而提高慢性病患者健康素養水平；另一方面允許患者與醫療團隊之間保持24 h的遠程溝通，慢性病患者只需將自己近期身體情況、疾病信息如血壓、血糖、血脂及生活方式等上傳至服務器，醫療團隊成員將讀取并分析這些信息，判斷患者是否需要前往醫院就診，給出該患者在生活方式及藥物調整的合理建議。通過新型醫療信息系統，確保慢性病患者可以在任何地點、任何時間獲得醫療保健服務，被稱作是“無處不在的醫療保健”。目前已有基于互聯網的血糖監測系統(IBGM)，統計發現，糖尿病患者在使用該系統調整3個月后，血漿HbA1c水平明顯下降，且血糖指標維持穩定[17]；另一項研究在8周的隨訪中發現，使用基于網絡的醫療服務系統可以改善肥胖的高血壓人群血壓、體重、腰圍及HDL-C水平，認為該系統在管理高血壓病方面是一種有效的、非面對面指導方式，且降低患者醫療花費，緩解社會醫療壓力[18]，該類系統正在高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸系統疾病中推廣運用。

但是通過信息技術管理慢性疾病同樣遇到限制，首先使用新型醫療信息系統需要電腦及網絡，經濟落后地區及年長的慢性病患者往往因設備條件、操作技能受限而難以做到疾病信息交流；其次，使用該系統的慢性病患者應具備較好的依從性，需要患者接受并愿意定期、真實地輸入數據，向醫療工作人員準確地反映自己的治療情況及生活方式，避免傳達錯誤信息影響治療計劃的制定；此外，新型醫療服務系統將會挑戰傳統服務模式，在患者未面對面就診的情況下，依據遠程病情溝通及對健康數據的判讀，評估和分析患者病情，確定下一步治療方案，這對醫療團隊的技術水平提出更高要求。

2 個體醫療指導在慢性病管理中的應用

健康管理師的設置是慢性病患者健康管理的一種方式，他們一方面面對慢性病患者，采集和管理他們的健康信息、評估疾病風險、制定健康促進計劃、開展健康咨詢和教育等工作，在疾病發生早期及慢性病過程中做到危險因素的控制和預防，疾病發生后做到康復和心理調節，制定最佳健康管理方案，使患者在日常生活中享受健康護理，被幫助的慢性病患者更有可能堅持治療計劃，改變生活方式，真正做到有效管理他們的慢性病。另一方面，臨床醫生面對日益增加的慢性病患者，每位患者醫療程序包括就診、檢查、再就診，而健康管理師則解決了許多臨床醫生在實踐中所面臨的時間、資源、文化障礙，將患者就診、檢查的步驟置于社區等處，獲取有價值的醫療信息后提供給臨床醫師，節省醫療時間、降低醫療成本。研究發現，在健康管理師的指導下慢性病患者HbA1c、LDL、血壓水平得到改善。

在Langford[19]的研究中曾設計出一個模型，了解健康管理師在提高糖尿病患者自我管理中的作用。這個醫療結構中，健康管理師的主要作用包括安排慢性病患者就診時間、團體的就診計劃，以患者為中心制定治療目標，在慢性病患者醫療就診前先進行疾病信息的初篩，了解疾病基本情況，安排相應的實驗室檢查，節約醫療診治時間。

在美國，醫院的健康管理師通常由一名有經驗的護士擔任，他們更善于與患者溝通，清楚了解患者疾病和治療情況，并能向臨床醫生正確反映患者病情，幫助患者獲取醫療機構護理服務，協調不同醫生和醫療機構，分享醫療信息，避免重復檢查和治療。在住院期間與患者溝通，減少患者心理壓力，在院外促進患者理解和遵從醫囑，掌握自我保健基本技能，提高藥物治療的依從性和持續性，提供高質量的醫療保健服務。家庭醫生式服務模式是借鑒歐美等國先進服務經驗基礎上，以全科醫生、防保人員、社區護士組成團隊為患者提供健康管理服務。一項北京家庭醫生式健康管理服務對航天職工2型糖尿病患者相關健康指標干預效果的研究中發現，家庭醫生式健康管理干預模式有效提升了航天職工中2型糖尿病患者的血糖控制水平、 相關健康知識和自我管理水平[20]。

在過去30多年中，發達國家不斷加強對全科醫師規范化培訓力度，使其按照成熟的慢性病防治指南和臨床路徑要求，早期診斷和治療，并且針對危險因素對患者定期進行健康教育和隨訪[21]。我國目前也大力發展全科醫生，從事健康管理工作的全科醫師需經過培訓、考核后才能獲得健康管理師資質，他們對個體或群體的健康實施監測、分析、評估并給出健康咨詢意見，指導對疾病危險因素干預和疾病治療、康復等工作；并將社區無法處理的復雜疾病或有嚴重并發癥患者轉診至專科醫生處。目前，許多健康管理團隊計劃提供全職的健康管理師，一對一或一對幾地幫助慢性病患者認識疾病、加強對疾病的自我管理，提高慢性病患者健康素養。

3 慢性病管理小組在慢性病管理中的應用

慢性病的最佳治療應包括提供高質量的醫療護理和及時的照顧，加強初級衛生保健，減少慢性病并發癥發生，為慢性病患者提供較好的疾病管理。慢性病醫療小組通常按疾病種類分組，由專科醫生、護士、營養師組成，甚至需要包括藥劑師、心理學家、理療師、職業病醫師、護理員等，一個小組的醫護人員允許服務12至15位相同疾病患者，慢性病患者在小組中獲得該病相關醫學科普知識，了解他們疾病的病情及預防并發癥發生的方式，病友之間可以共同分享治療心得，進行互動，提高信心，滿足日益增長的醫療保健需求，提高衛生保健的有效性、時效性和效率。慢性病小組的醫護人員還需要根據患者疾病不同程度進行人群分層，區別對待不同程度的患者，確定個體化治療方案，對于接受管理的慢性病患者進行階段性評價，考察疾病管理結果，及時發現和糾正不恰當和無效果的治療措施。

在加拿大越來越多的人開始使用慢性病團體醫療服務治療糖尿病、高血壓病等[22]，連續10年實施了高血壓教育計劃，大大提高了高血壓的臨床管理水平，降低了心血管疾病的發生風險[23]。研究顯示，慢性病小組中糖尿病患者血糖水平控制較常規醫療者穩定，且HbA1c水平明顯降低[24]，體質量和BMI在糖尿病小組中也同樣降低[25]；另一項研究發現，與正常護理組相比，高血壓小組中患者的血壓控制情況良好[26]；更進一步的研究將同一疾病按不同危險因素分為不同小組，通過12周的觀察分析發現，較正常護理組，高風險、中等風險、低風險組的疾病情況均有所改善，慢性病管理小組及疾病分級小組提供一個有效的慢性病管理模式[27]

慢性病管理中的一個改革是社區藥劑師，將他們納入慢性病管理小組中，發揮他們在基層的作用。社區藥劑師是初級衛生保健的重要組成部分，在美國有約11萬社區藥劑師，他們需要幫助和指導慢性病患者有效、安全地使用藥物，監測慢性病藥物使用情況，幫助減少疾病治療過程中出現的藥物相關性不良事件，提高患者藥物依從性，加強衛生系統的初級保健服務。

在慢性病患者中，預防并發癥的發生往往更重要，各國目前仍采用傳統的以治病為主的醫療服務模式，屬于被動醫療服務。慢性病及其并發癥的預防需要融入日常生活的持續管理，健康高危人群及慢性病患者必須被有醫療經驗的醫生從飲食和鍛煉等方面指導，教育如何管理生活方式及疾病治療，預防慢性病及其并發癥的發生將是日后醫療保健的新方向。慢性病管理是醫療保健系統中最緊迫的挑戰，不僅能治療來就診的患者，更能發現亞健康或處于疾病危險狀態下的人群，合理控制及降低醫療費用、提高醫療衛生資源的利用效率、提高患者對醫療服務的滿意度。