老年患者冠狀動脈搭橋術同期行心臟瓣膜置換術的手術護理配合

鄒天意 鄧露

（中南大學湘雅二醫院 ，湖南 長沙 410010）

隨著人口老齡化日益加重，老年心臟瓣膜病合并冠心病發病率不斷增加，發病率12.68%～14.00%[1]。由于患者術前心功能差，手術時間長，使其手術的危險性顯著高于單純的心臟瓣膜手術或單純的行冠狀動脈搭橋手術，護理配合的難度增加。我院2017年8月至2018年9月對34 例老年患者行冠狀動脈搭橋術同期行心臟瓣膜置換術治療，現將護理配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34 例患者中，男 21 例，女 13 例。年齡65～82 歲。患者入院診斷中以冠心病為主的有26 例，主訴“胸痛”，入院后心臟聽診聞及瓣膜區雜音，超聲心動圖確診瓣膜病變；以瓣膜病為主的有8 例，主訴“胸悶、氣促”心臟聽診可及相應瓣膜聽診區雜音，術前冠脈CT 篩查發現冠狀動脈病變，冠脈造影確診。心功能 2 級 7 例，3 級 21 例，4 級 6 例。合并高血壓21 例，糖尿病9 例，肝功能異常5 例，術前合并心律失常17 例。其中8 例合并2～3 種基礎性疾病。

1.2 手術方法 靜吸復合全身麻醉，血管橋材料取用大隱靜脈及乳內動脈備用。進行肝素化（3.0 mg/kg）后，常規建立體外循環，阻斷前探查心臟冠狀動脈血管走形，確定搭橋的血管，解剖好遠端。阻斷后采用溫血灌注或者HTK 液灌注保護心肌，待心臟完全停跳后用8-0prolene 線行乳內動脈與冠狀動脈吻合。取大隱靜脈遠端與冠狀動脈遠端側用7-0prolene 線進行吻合，大隱靜脈近端游離備用，暫不予吻合。處理心內病變，切開右心房，打開房間隔入左心房，探查二尖瓣，切除病變瓣膜。多數行折疊后瓣后或瓣中瓣采用2-0 換瓣線長針間斷褥式縫合植入，主動脈瓣置換通過主動脈根部斜切口，切除病變瓣膜后均采用2-0 換瓣線短針間斷褥式縫合法。三尖瓣關閉不全奕采用2-0 成形線間斷褥式縫合。在開放升主動脈的阻斷鉗，心臟復跳之后行大隱靜脈近端以6-0prolene 線與主動脈吻合，最后止血關胸。

1.3 結果 全組體外循環時間 62～190（89.93±20.52） min，主動脈阻斷時間47～168(87.65±16.28) min，術后胸腔引流量 320～1 090（632.35±135.98） mL,術后早期死亡2 例，1 例死于嚴重低心排綜合征，1 例死于多器官功能衰竭。術后2 例肺部感染，3 例胸腔積液，1 例心包填塞，2 例二次開胸止血。給予相應治療后痊愈出院。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 由于老年患者病史時間長，病情比較重且常合并其他疾病，手術風險大費用高，由于長期受疾病的折磨，患者既期待手術，又對手術存在疑慮和恐懼心理，嚴重的心理障礙會影響術后病情恢復[2]，巡回護士于手術前1 天攜帶術前訪視單、宣傳畫冊、手術室相關照片給患者進行術前訪視，用親切的語言和患者充分溝通，幫助患者消除對手術的緊張和對手術室的陌生感，充分樹立信心，同時讓患者感受手術室的優質護理和手術團隊的合作與默契，使其產生充分的信任感[3]。

2.1.2 手術硬件設備和器械的準備 安排百級層流手術間，控制參觀人員。檢查并連接各種手術儀器設備使其處于備用狀態，功能完好，檢查手術床各檔位調節功能，準備血液回收機、ACT(激活全血凝固時間)、心臟除顫系統、胸骨鋸、輸液加溫儀、循環式變溫水毯、暖風機、準備心臟手術常規器械、搭橋精密器械，搭橋撐開器、除顫瓢、除顫線、各種心臟手術用的縫線及相關物品。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 溫度的調節 由于老年患者的特殊性，溫度調節在整個手術過程中顯得尤為重要。術前保溫過程，巡回護士應將室溫調節到26～28 ℃，手術床鋪上循環式變溫水毯，打開暖風機預熱手術床，使患者感到手術室的溫暖，消除緊張感，麻醉之后在患者一側鼻甲和導尿管連接處分別放置鼻咽溫和膀胱溫探頭，以隨時監測患者的體溫。術中降溫過程，手術開始之后調節室溫至22～24 ℃，關閉暖風機，動脈阻斷后，給予臺上冰水降溫保護心肌，配合體外循環時的機體降溫。手術復溫過程，當心內手術完成時，體外循環轉流復溫之后需調回室溫至24～26 ℃，開啟暖風機調制38～43 ℃，臺上采用40 ℃左右的無菌生理鹽水，使用輸液加溫儀給患者輸液加溫，術中密切觀察手術進展，時刻觀察患者體溫，熟練配合手術的溫度調節。

2.2.1.2 藥物準備 由于患者年齡比較大，合并癥較多，病情復雜，巡回護士須掌握各種術中用藥及搶救藥的使用方法、用途、用量等，特別要掌握肝素、魚精蛋白的給藥時間和計量方法[4]，提前準備好各類血管活性藥物。相應血管活性藥物、肝素、魚精蛋白等。注意用藥安全和管理，雙人核對，及時貼上相應的藥物標簽。術前30 分鐘遵醫囑應用抗生素，手術超過3小時應提醒醫生追加抗生素。手術中，取完大隱靜脈和乳內動脈，行肝素化（3.0 mg/kg），拔除靜脈管道后患者血壓穩定的情況下遵醫囑使用魚精蛋白中和肝素，注射魚精蛋白之前遵醫囑先使用激素類藥，防止魚精蛋白過敏，推注的過程應緩慢，同時密切觀察患者血壓和氣道壓的變化，如果出現血壓下降、氣道壓升高，要及時提醒麻醉醫生、手術醫生和體外循環醫生可能存在的魚精蛋白過敏癥狀并作出相應的處理。本組無魚精蛋白過敏情況發生。

2.2.1.3 體位和皮膚管理 由于手術時間長，老年人的體質容易發生壓瘡，需做好體位和皮膚的管理。手術床上鋪平坦無皺褶的墊單，對于肩胛部、骶尾部、足跟容易發生壓瘡的地方貼減壓帖保護皮膚，膝蓋下方墊圓墊以減少足跟的壓力。擺體位前與手術醫生、麻醉醫生再次核對患者信息，共同擺放體位，患者取仰臥位，麻醉后肩背部墊高15～30°，其上可置凝膠軟墊，使頭部后仰，以利于術野的暴露，頭部墊頭圈，防止頸部過度后伸。保護好中心靜脈管道及各種監護連線，使其不要壓在患者肢體下方防止脫落或折疊。上肢盡量靠上身收攏，以減少上臂外展造成的不良后果。用布單固定上肢時注意所接藥物的三通是處于打開的狀態，接口牢固，管線是否打折。因為一旦鋪好單發現管路不通再去處理很有可能會污染手術單，接口松動也很難發現。消毒前用棉墊或者防水的單子隔開負極板，保護負極板避免消毒液打濕負極板造成負極板短路、引發皮膚灼傷。

2.2.1.4 病情的觀察與術中應急搶救 本組患者心臟瓣膜病合并嚴重冠心病，病史長，心功能差，伴有高血壓、糖尿病、腎功能不全等。密切配合麻醉醫生監測生命體征，手術過程中定時復查電解質、血糖和血氣分析，遵醫囑及時補充鉀、鎂等離子，維持電解質和酸堿平衡，術中密切觀察記錄患者尿量及出血量，及時與麻醉醫生和手術醫生溝通，調節輸液量必要時備血液制品，并做好搶救準備。停體外循環和心臟復跳后，要密切觀察血流動力學變化和心電圖改變，必要時采取主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環是加強提高CABG 同期行心臟瓣膜置換術療效的重要措施。

2.2.2 器械護士配合 術前和主刀醫生交流，詳細了解手術過程和配合要點，熟悉手術步驟做到心中有數。

2.2.2.1 手術配合步驟 術中合理有效的手術方式和順序可以明顯減少手術時間，提高手術成功率。先配合取大隱靜脈和乳內動脈作為橋血管，取大隱靜脈操作的器械必須要分開單獨放置在托盤上，操作完畢撤除器械、物品，參與手術的人員必須更換無菌手術衣和無菌手套后方可進行下一步無菌操作。阻斷主動脈前先探查冠狀動脈病變情況，準備搭橋的精密器械，解剖好遠端，選取合適的搭橋部位。心臟完全停跳后用8-0prolene 線行乳內動脈與左前降支冠狀動脈吻合，傳遞給主刀時一定注意防止線打結，動作輕柔不可大力拉扯線，然后取大隱靜脈遠端與冠狀動脈用7-0prolene 線進行吻合，進行瓣膜置換術，心跳復跳后再吻合血管橋近端。

2.2.2.2 手術配合注意事項 開胸用的電刀和取大隱靜脈的電刀用完后應及時放置在絕緣盒內，防止患者皮膚灼傷。換瓣膜時人造瓣膜小巧、精細，拿取瓣膜時小心防止掉落，不要手觸瓣葉，也不要用金屬器械接觸瓣膜的表面，因為有劃痕或被污染的瓣膜會導致術后并發癥的發生甚至使瓣膜失去功能導致患者猝死[5]。生物瓣膜要經大量生理鹽水徹底清洗之后，放置在手術臺固定穩妥處，傳遞中也需謹慎。在處理近端時用打孔器行主動脈打孔須用鹽水墊擦干凈打孔器上的殘留動脈壁，防止打孔時掉入主動脈形成栓塞。

2.2.2.3 手術物品的清點和管理 由于兩種手術同期進行，專科手術器械多、手術無菌物品多，器械護士需要提前30 min 洗手上臺整理器械和物品，在手術開臺前、關閉心臟切口和心包前、關閉胸腔前后、縫合皮膚后對敷料、縫針、手術器械和巡回護士進行面對面的清點，并做好相應的記錄，防止異物留在體腔內等不良事件發生。縫針數量多，尤其搭橋術中使用的 6-0、7-0、8-0prolene 線的縫針細小，器械護士應及時收回使用完的縫針并妥善固定，如將縫針成對固定在泡沫海綿上或者成對放置在針盒里，以便及時核對數量防止丟失。由于冠狀動脈旁路移植術的器械精細而貴重，術中使用后及時收回并妥善管理和固定，防止器械掉落而損傷。由于哈巴狗止血夾、冠脈分流栓器械細小，容易遺失，使用后及時收回以防遺留在心臟內，分流栓則及時用生理鹽水沖洗干凈備用，以防形成小血栓落入冠脈。

2.2.3 術后護理 術后過床注意保護好患者的輸液管道、動靜脈管道、尿管、心包和縱膈引流管不被脫出，輸液泵保持有電，必要時準備氧氣袋，與手術醫生、麻醉醫生一起將患者送回心外ICU，并與ICU 護士做好詳細的藥物和用物交接，針對患者術中出現的情況及術后可能出現的風險告知ICU 護士，提高其能動性，降低不可預知的損害性。

3 小結

CABG 同期心臟瓣膜置換術是治療冠心病合并心臟瓣膜病的有效方法[6], 但由于老年患者病史長，并發癥多,使得手術期風險相應增加，所以高質量的護理貫穿手術全過程是手術成功的保證。一切以患者為中心，保障患者護理質量和安全為目標，除了要有扎實的基礎外，還要有過硬的技術，術中保持精神高度集中，視線不離開手術區，及時快速準確的提供術者需要的器械和物品，確保手術順利進行。