一例絨毛膜促性腺激素相關性甲亢合并急性胰腺炎患者的護理

姚春英

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

高濃度絨毛膜促性腺激素（HCG）與高甲狀腺激素有關，妊娠和滋養層細胞疾病可分泌大量HCG 引起甲狀腺功能亢進，稱為HCG 相關性甲亢。早期孕婦 HCG 與 FT3、FT4呈正相關，與促甲狀腺激素（TSM）呈負相關。妊娠劇吐是指少數孕婦妊娠反應嚴重，頻繁惡心嘔吐，不能進食，嚴重者發生體液失衡，尿酮體陽性，新陳代謝障礙[1]，妊娠劇吐時存在的甲亢稱為妊娠劇吐性短暫甲亢。妊娠期急性胰腺炎（APIP） 是一種嚴重威脅孕產婦生命安全的疾病，主要發生在妊娠中晚期階段，其總體發病率較低，約在1/10 000 ～ 1/1 000[2]。APIP 具有發病急、進展快、并發癥多、病死率高等特點，病情極為兇險，一旦發病所致孕產婦病死率及圍生兒病死率約為20%～50%[3]。我科于2018年2月收治1 例HCG 相關性甲亢合并急性胰腺炎的患者，通過積極的治療與護理，患者好轉出院，現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者女性，29 歲，BMI 21.5 kg/m2，孕 1 產 0，孕13+2周，主因“惡心嘔吐2月余，發現甲功升高1月余”，患者入院前4 天就診于我院門診，查谷丙轉氨酶560 U/L，谷草轉氨酶370 U/L，尿素氮12.3 mmol/L，尿肌酐164 mmol/d，入院前1 天，因劇烈嘔吐伴輕微腹痛，就診于我院急診，2018年2月28 日收入我科住院治療。入院診斷“甲亢、肝功能損害、腎功能不全、妊娠狀態”。既往高血壓病史1年，最高150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 未用藥。入院后查體 T 36.4 ℃，P 116 bpm，R 19 bpm ，BP 140/80 mmHg，神志清，自主體位，伸手平舉可見細震顫；甲狀腺I 度大，無壓痛；心音可，律齊；上腹部輕微壓痛及反跳痛，無明顯肌緊張。入院后即給與心電監護、氧氣吸入，靜脈補液擴容、抗炎治療；為減少胰液外分泌，囑患者禁食、胃腸減壓，靜脈給予抑酶、抑酸治療，同時給予保肝、激素對癥治療，口服藥物降心率治療。輔助檢查（入院當日）：血淀粉酶154 U/L，脂肪酶721 U/L，谷丙轉氨酶310 U/L、谷草轉氨酶265 U/L，隨機血糖11.3 mmol/L，HbA1c 5.9%。患者劇烈惡心嘔吐，應為胰酶升高原因之一，脂肪酶最高1 480 U/L，請消化科會診，考慮存在胰腺炎，后患者腹痛加重、劇烈嘔吐，在內鏡引導下留置十二指腸營養管，給予腸內營養支持。患者既往甲狀腺功能及血糖均正常，入院時該患者甲功 FT3＞46.09 pmol/L, FT4＞77.22 pmol/L，升高明顯，患者孕周與妊娠劇吐性短暫甲亢出現的孕周相符，且隨孕周增加，甲功呈現下降趨勢，故考慮為HCG 相關性甲亢。患者急性胰腺炎、HCG 相關性甲亢與肝功能受損診斷明確，病情嚴重不適宜繼續妊娠。治療上給予生長抑素抑制胰腺分泌，糖皮質激素控制甲亢及保肝藥物治療。該患者空腹血糖8.7 mmo/L（≥7.0），75 g 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，服糖后 2 h血糖≥11.1 mmol/l(200 mg/dl)，可診斷為妊娠期顯性糖尿病。入院第21 天，患者胰腺炎基本恢復，為引產準備，患者總住院天數27 天，于出院一周后產科行水囊引產手術。密切隨訪，2018年5月26 日流產后門診復查，化驗結果顯示患者HCG、甲功、肝功指標恢復正常。

2 護理

2.1 心理護理 妊娠早期出現嚴重的嘔吐、惡心癥狀使患者自身處于精神緊張、焦慮的狀態中，責任護士及時與患者溝通交流，幫助患者改變心理狀態，通過護理人員的講解減輕患者精神壓力，讓患者有良好的身心狀態去面對妊娠出現的各種問題，告知所選治療方式的必要性與有效性，詳細講解疾病相關知識[4]，提高患者的依從性，積極配合治療與護理。

2.2 病情監測 由于患者的特殊性，妊娠加重了母體自身的心肺負擔，比非孕者病情更加兇險，更易發生并發癥，密切監護相關重要器官的功能狀態，掌握多器官功能衰竭的判別標準，能夠及時給醫生提供信息，做好相應的搶救措施［5］。患者入院后予心電監護，責任護士每小時觀察心率、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識的變化，每日測體溫4 次，患者心率從116～120 次/分降至 88～90 次/分，血壓從150/90 mmHg降至120/80 mmHg，余生命體征正常。每日采集血標本，了解血、尿淀粉酶、肝腎功能及血氣等情況；觀察胃腸減壓及有效負壓狀態. 準確記錄引流液的量、顏色、性質；準確記錄24 小時出入量；每日觀察患者皮膚彈性、色澤、溫濕度，了解末梢循環狀況，注意保暖。患者病情逐步控制，未發生嚴重并發癥。

2.3 營養支持治療與護理 患者合并急性胰腺炎，在禁食水期間，予以留置十二指腸營養管，抑制胰酶分泌同時補充營養物質，責任護士向患者介紹腸內營養的價值、具體實施步驟等，指導患者保持舒適體位并適當運動，以促進腸蠕動功能快速恢復，以改善患者身體不適感；采用彈力膠帶妥善固定管道，避免發生彎折或者脫落；鼓勵患者每天采用溫開水漱口；同時檢測患者肝腎功能以及白蛋白變化情況，記錄24 h尿量以及氮水平，監測空腹及三餐后血糖水平,患者營養指標未出現顯著下降。胰腺炎控制后于19 日拔管，患者可進食流質飲食后過渡到正常飲食。

2.4 用藥護理 患者入院時病情診斷明確，責任護士迅速建立兩條靜脈通路，一路靜脈通路給予快速補液，一條給予生長抑素持續微量注射泵泵入。加強巡視，確保滴速及泵速正確，保證靜脈通路通暢，液體有無外滲。患者妊娠狀態合并甲亢首選抗甲狀腺藥物，入院第4 天試驗性加用丙硫氧嘧啶（PTU）50 mg q 8 h 治療 2 天后復查肝功，出現反彈升高，停藥后同時予保肝治療。由于患者病情危重不建議保胎，及時與患者及家屬溝通，達成一致后，給予糖皮質激素治療甲亢，同時予以保護性協同治療，包括抑制胃酸、保肝、補鉀、補鈣，在用藥過程中觀察患者病情變化,主動聽取患者主訴,了解用藥不良反應, 叮囑患者每日按時服藥，不可自行減藥或停藥，患者未出現精神異常、乏力、腹痛、黑便、咯血、血糖升高、血壓升高等不良反應[6]；每 2～4 日復查 FT3、FT4、TSH、血常規、電解質、肝功能，腎功能等，根據結果調整用藥劑量。

2.5 惡心、嘔吐的護理 患者惡心、嘔吐的原因為早孕反應，遵醫囑應用止吐藥物對癥治療，并觀察記錄療效。定時通風，保持室內空氣的清新；協助患者取半坐臥位或端坐臥位，或側臥位，平臥時頭偏向一側，及時清除口中嘔吐物，嘔吐后協助漱口；向患者及家屬講解相關知識，及時給患者以支持、安慰和疏導。

2.6 疼痛護理 患者為急性胰腺炎引發的持續性腹痛，在應用烏司他丁及奧曲肽對癥治療胰腺炎的同時，嚴密觀察患者腹痛的性質、部位、程度、范圍及持續時間，指導并協助患者采取頭高斜坡臥位，教會患者使用轉移注意力，放松術，心理暗示等減輕疼痛的方法。觀察患者每日腹痛緩解情況并測定血清淀粉酶，以患者癥狀消失、血清淀粉酶恢復正常為治愈標準[7]。在積極治療和護理下，入院后9 日患者腹痛癥狀消失，12 日血清淀粉酶恢復正常。

2.7 出院指導 患者病情基本穩定，出院后繼續服用碘劑控制甲亢，手術后復查甲功、肝功，監測血壓、血糖。注意休息，規律飲食，避免情緒激動，保持良好的心態，加強自我觀察，定期隨訪。

3 小結

該患者妊娠期多種并發癥并存，臨床上治療預防情況復雜多變，具有極高的病死率，在臨床護理過程中，強調與患者建立良好的護患關系，于患者整個治療過程中加強心理護理，緩解或消除患者的負面情緒，充分改善患者的心理狀態，提高其依從性。嚴密監測患者的生命體征與病情，全面防治各種并發癥，為患者提供科學適宜的護理，促使患者盡早恢復健康。