多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及綜合評(píng)估在老年腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

鄭紅宇 姬秀紅 李莉

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

老年腫瘤患者護(hù)理是一門綜合而復(fù)雜的學(xué)科，只有充分掌握老年護(hù)理與腫瘤護(hù)理相關(guān)專業(yè)知識(shí)才能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理[1]。老年護(hù)理涉及的內(nèi)容主要包括了解老年患者身體和精神衰退，評(píng)估機(jī)能狀態(tài)等老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA），而腫瘤護(hù)理則主要涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療 （multidisciplinary team, MDT），即腫瘤類型、分期、治療方案、治療相關(guān)的副作用、預(yù)期壽命和臨終關(guān)懷等方面，兩個(gè)學(xué)科知識(shí)的有效結(jié)合是提高老年腫瘤患者護(hù)理水平的關(guān)鍵[2]。本文結(jié)合近年來國外文獻(xiàn)報(bào)道，從護(hù)理學(xué)角度出發(fā)，對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及綜合評(píng)估在老年腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，探討老年腫瘤患者護(hù)理工作應(yīng)具備的特點(diǎn)，提高從事腫瘤相關(guān)工作護(hù)士的主動(dòng)性、綜合性、領(lǐng)導(dǎo)性護(hù)理理念。

1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與老年腫瘤患者護(hù)理

MDT 是指來自不同學(xué)科的醫(yī)療人員形成相對(duì)固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，通常為各個(gè)學(xué)科的專家，通過定期、定址的會(huì)議為患者提供特定的服務(wù)，確保患者得到最佳的護(hù)理和醫(yī)療支持[3]。MDT 策略已經(jīng)應(yīng)用于多種復(fù)雜疾病的管理，其中在腫瘤患者管理中應(yīng)用最為廣泛，最直接作用是可以改善患者預(yù)后[4]。早期研究發(fā)現(xiàn)，MDT 與結(jié)直腸癌[5]、乳腺癌[6]患者生存期改善密切相關(guān)。一項(xiàng)基于肺癌患者的MDT 管理研究發(fā)現(xiàn)，MDT 管理能夠延長肺癌患者總生存期和無病生存期分別達(dá)8 個(gè)月和5 個(gè)月[7]。

對(duì)于惡性腫瘤的治療，特別是對(duì)于合并其他慢性疾病的老年腫瘤患者，單一學(xué)科已經(jīng)無法滿足該人群的醫(yī)療需求，MDT 模式的建立為改善醫(yī)療質(zhì)量提供了新思路。MDT 臨床模式涉及護(hù)理、內(nèi)科治療、手術(shù)治療、康復(fù)和物理治療、社會(huì)工作及飲食等多方面內(nèi)容[8]，其中護(hù)士是MDT 的核心成員，其在模糊專業(yè)界限、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員合作和激發(fā)專業(yè)對(duì)話等方面均發(fā)揮重要作用。首先，在MDT 團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士是評(píng)估和收集患者各種生理及心理需求的直接參與者[9]，可為患者提供MDT 相關(guān)的信息、心理支持及宣傳；其次，由于老年腫瘤患者的護(hù)理需求高且復(fù)雜，護(hù)士可以根據(jù)MDT 提供的臨床和社會(huì)心理信息為老年腫瘤患者制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，為患者及其家屬提供有效的專業(yè)指導(dǎo)[9]。同時(shí)，護(hù)士可以在多學(xué)科間進(jìn)行協(xié)調(diào)，確保患者接受最優(yōu)化的治療方案。經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，越來越多的研究證實(shí)MDT 臨床模式改善了腫瘤患者結(jié)局，護(hù)理工作在MDT 團(tuán)隊(duì)中具有重要的作用[10-13]，甚至隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的蓬勃發(fā)展，虛擬化的MDT 也應(yīng)運(yùn)而生，并展示了其相對(duì)于傳統(tǒng)意義上MDT 的優(yōu)勢[14]。盡管MDT 臨床模式可以使患者受益，但是在開展及運(yùn)行過程中仍存在一定的局限性。國外有研究報(bào)道護(hù)士參與MDT 多學(xué)科會(huì)議機(jī)會(huì)較少[15]，嚴(yán)重阻礙了MDT 的良好發(fā)展。然而，這種現(xiàn)象在國內(nèi)也普遍存在，MDT 主要由內(nèi)科、外科、腫瘤科、影像科及病理科醫(yī)師組成，護(hù)士參與機(jī)會(huì)少，缺少話語權(quán)。這一現(xiàn)象可能有礙于MDT 的良性發(fā)展。

MDT 持續(xù)有效的發(fā)揮作用需要通過以下幾方面來實(shí)現(xiàn)。首先，長期存在的等級(jí)制度認(rèn)為應(yīng)明確護(hù)士也是MDT 中的重要組成部分，只有解決這些障礙才能保證護(hù)士在MDT 討論中有相同的發(fā)言權(quán)。其次，護(hù)理人員作為醫(yī)療工作中的重要成員，護(hù)理計(jì)劃的不斷更新和變化占據(jù)了護(hù)士的大部分日常工作。然而，護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)發(fā)揮其領(lǐng)導(dǎo)性作用，向醫(yī)院管理部門協(xié)商MDT 所需的時(shí)間和地點(diǎn)，使得每個(gè)成員的臨床時(shí)間和會(huì)議時(shí)間得到合理分配并受保護(hù)，激勵(lì)和協(xié)調(diào)MDT 溝通，創(chuàng)造積極的MDT 合作氛圍，將其領(lǐng)導(dǎo)作用延伸到MDT 的建設(shè)和持續(xù)維護(hù)中[16]。

2 老年綜合評(píng)估與老年腫瘤患者護(hù)理

老年綜合評(píng)估工具由多種評(píng)價(jià)體系組成，是老年醫(yī)學(xué)中極其重要的概念，通過對(duì)老年人全面的醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估，以及社會(huì)/環(huán)境因素評(píng)估等，多項(xiàng)目、多維度的發(fā)現(xiàn)可能會(huì)被普通檢查忽視的健康問題，最大限度地提高或維持老年人的自我照顧能力和生活質(zhì)量[17,18]。CGA 最矚目的臨床應(yīng)用之一就是其在老年腫瘤綜合治療中的應(yīng)用[19]。CGA 結(jié)果可以影響臨床決策的制定以及預(yù)測老年腫瘤患者的預(yù)后。通過CGA 數(shù)據(jù)可以對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)類別進(jìn)行分級(jí)，預(yù)測化療毒副反應(yīng)和耐受性[19]。CGA 通常提供了傳統(tǒng)腫瘤學(xué)評(píng)估中不包括的信息，如生理功能狀態(tài)、社會(huì)支持等，有助于預(yù)測治療風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥、和化學(xué)治療毒性反應(yīng)[20-22]，醫(yī)護(hù)人員可以基于CGA 提供的信息來推薦更加有效和安全的腫瘤治療方案和護(hù)理計(jì)劃。

由于CGA 所評(píng)估的內(nèi)容涉及多個(gè)學(xué)科，如老年科、營養(yǎng)科、臨床藥理、心理醫(yī)學(xué)科、社會(huì)工作者及護(hù)士等，通常由MDT 執(zhí)行，每個(gè)學(xué)科評(píng)估不同的部分。護(hù)士的作用是協(xié)調(diào)MDT，及時(shí)有效地實(shí)施CGA 的各項(xiàng)評(píng)估，匯總調(diào)查結(jié)果，并在常規(guī)的小組會(huì)議上安排討論，尤其是通過CGA 發(fā)現(xiàn)的潛在非惡性腫瘤相關(guān)的問題如跌倒、大小便失禁、癡呆、抑郁等，需要被進(jìn)一步明確診斷和提供必要的初始治療[23]。研究表明合并多種健康問題的老年腫瘤患者往往在MDT 治療和護(hù)理中獲益更多[24]。患者和家屬是MDT 的主要成員，不受患者和家屬青睞的管理策略依從性往往較差[24,25]。因此，CGA 的調(diào)查結(jié)果應(yīng)告知患者和家屬，護(hù)士的職能是將患者和家屬整合到?jīng)Q策過程中，使其成為MDT 的重要成員，這有助于MDT 制定一個(gè)合理的、切實(shí)可行的臨床決策。目前，CGA 在國外已經(jīng)得到普遍應(yīng)用[23-25]，而我國工作開展的較少。基于CGA 和MDT 二者結(jié)合顯示出的優(yōu)勢，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是護(hù)理人員應(yīng)致力于開展CGA 工作，制定適合我國患者的評(píng)估量表，充分發(fā)揮護(hù)理人員在老年醫(yī)療保健中的主導(dǎo)性作用。

3 教育與老年腫瘤患者護(hù)理

老年腫瘤患者除了腫瘤治療之外，還有多種其他合并癥，往往需要更多的藥物治療，因此健康宣教對(duì)患者及其家庭都很重要。患者和家屬的教育需求往往側(cè)重于癌癥診斷、治療、機(jī)體護(hù)理、檢查結(jié)果和社會(huì)心理需求等[26,27]。護(hù)士需要與整個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員密切合作，教導(dǎo)患者和家屬在腫瘤治療中可能出現(xiàn)的軀體和精神問題。大量研究報(bào)道了癌癥教育有效改善了患者的幸福感、生活質(zhì)量、癥狀負(fù)擔(dān)和治療壓力，例如護(hù)士向患者及其家屬宣教醫(yī)療環(huán)境及治療設(shè)施有助于減輕患者焦慮，術(shù)后教育可以減少手術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)、焦慮和軀體障礙等[28,29]。此外，護(hù)士另一重要角色可以輔助患者及其家庭完成醫(yī)療行為，尤其當(dāng)患者和其家庭認(rèn)為與MDT 溝通不充分的時(shí)候，護(hù)士可以起到橋梁作用，輔導(dǎo)患者和家屬參與治療決策的制定[30]。因此，護(hù)士的教育和宣傳能力對(duì)于提高老年腫瘤患者的醫(yī)療質(zhì)量極其重要。

4 臨床護(hù)理研究與老年腫瘤患者護(hù)理

護(hù)士在照顧老年腫瘤患者方面承擔(dān)了多種角色，為有理論依據(jù)的護(hù)理實(shí)踐和臨床研究提供現(xiàn)實(shí)條件。在早期的護(hù)理研究項(xiàng)目中就涉及了老年腫瘤患者CGA 的相關(guān)問題[18,31]，為腫瘤患者綜合評(píng)估提供了科學(xué)依據(jù)。例如，對(duì)腫瘤患者住院期間身心需求進(jìn)行調(diào)查分析[32]，調(diào)查結(jié)果可提供給MDT 進(jìn)行討論，為患者提供個(gè)體化的診療方案。對(duì)于具有普適性的需求，可以增強(qiáng)對(duì)腫瘤護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)，以便更好指導(dǎo)今后臨床護(hù)理工作[33]。又如，對(duì)MDT 給出的治療方案進(jìn)行評(píng)估，收集患者對(duì)治療方案的生理及心理反映，推動(dòng)老年腫瘤護(hù)理工作的發(fā)展。相對(duì)于國外而言，國內(nèi)腫瘤護(hù)理相關(guān)研究報(bào)道較少，這與我國護(hù)理研究起步晚、科研素質(zhì)較低、缺乏基金支持和科研團(tuán)隊(duì)等因素有關(guān)[34]。作為從事老年腫瘤患者護(hù)理的護(hù)理人員，了解如何及時(shí)評(píng)估老年腫瘤患者，將結(jié)果整合到護(hù)理計(jì)劃并付諸于實(shí)踐，是老年腫瘤護(hù)理的重要內(nèi)容，也是今后護(hù)理研究的方向。

5 總結(jié)與展望

MDT 和CGA 能夠有效改善老年腫瘤患者生存期及生活質(zhì)量，護(hù)理工作者是MDT 和CGA 的重要成員，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和老年綜合評(píng)估中的協(xié)調(diào)作用是MDT 和CGA 順利開展和患者生活質(zhì)量改善的必要保證。然而，我國護(hù)理工作者目前在這一過程中的參與程度仍不足，醫(yī)院和護(hù)理管理者應(yīng)該積極改善護(hù)理工作者在MDT 和CGA 工作中的地位，提高護(hù)士的話語權(quán)。在今后的工作中，護(hù)理工作者既要充分利用自己的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力積極參與MDT和CGA 工作的開展，同時(shí)還要做好對(duì)老年腫瘤患者的宣教工作，深入開展MDT 和CGA 相關(guān)的護(hù)理研究，最終使老年腫瘤患者受益。