影響子宮頸擴張球囊引產成功的多因素Logistic回歸分析

王統菲 張延珍

近年來，隨著妊娠合并癥及相關并發癥發生率的增加，引產率也逐年增加，約占所有孕婦的22%～33%[1]。宮頸成熟度是影響引產有效性的重要因素之一。然而，妊娠晚期促宮頸成熟目前仍是難點和熱點問題。促宮頸成熟主要有藥物法和機械法[2]。以球囊為代表的機械性引產方法最早在19世紀90年代就有報道。近年來，球囊機械性引產法因其安全性和有效性在臨床中應用越來越多。然而，現有的文獻報道多是比較分析球囊引產與藥物引產的有效性及安全性。本研究旨在通過探討臨床中可能影響子宮頸擴張球囊引產效果的因素，并建立預測引產效果的Logistic回歸模型，從而為臨床更科學、合理、有效地應用球囊引產提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5 月—2018年5月在福建醫科大學附屬協和醫院使用COOK子宮頸擴張球囊導管（型號J-CRB-18400）引產且各項資料完整的孕婦共172例。納入標準：（1）單胎妊娠，頭先露；（2）孕37～41周，未臨產；（3）胎膜完整；（4）宮頸Bishop評分≤5分；（5）球囊取出或脫落后均加用縮宮素引產。排除標準：（1）嚴重妊娠合并癥或并發癥；（2）子宮或子宮頸手術史；（3）明顯頭盆不稱；（4）生殖道畸形或有手術史；（5）生殖道感染性疾??；（6）前置胎盤或前置血管；（7）嚴重胎盤功能不良。

孕婦年齡（28.6±4.8）歲；身高（160.5±4.9）cm；體質量（69.1±9.5）kg；體質量指數（26.8±3.2）kg/m2；宮高（35.7±1.8）cm；腹圍（99.4±5.9）cm；孕次（2.0±1.2）次；初產婦114例，經產婦58例，其中49例產次為1次，9例產次為2次；孕齡（280.8±6.9）天；胎先露銜接72例，未銜接100例；宮頸Bishop評分（4.1±0.9）分；臍帶繞頸38例，無臍帶繞頸134例。引產指征：可疑羊水過少21例，過期妊娠74例，妊娠期糖尿病57例，胎盤功能減退18例，妊娠期高血壓16例，妊娠期肝內膽汁淤積癥3例，其中16例同時具有2種或以上引產指征。

1.2 方法

采用回顧性調查研究的方法，對符合要求的病例收集可能影響引產效果的指標，包括年齡、身高、體質量、體質量指數、孕次、產次、孕齡、宮高、腹圍、胎先露銜接、宮頸Bishop評分、新生兒體質量、臍帶繞頸、羊水指數及引產指征等。

1.3 引產效果判定

球囊放置后48小時內經陰道分娩為引產成功，產鉗助產、剖宮產或48小時后經陰道分娩為引產失敗。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。采用二分類Logistic回歸分析引產效果的影響因素，其中連續變量用原數值表示，分類變量中有、無分別用1、0表示；通過多因素Logistic回歸分析，建立預測引產效果的Logistic回歸模型，并采用ROC曲線分析檢驗模型的預測效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 引產效果和安全性

172例孕婦中，引產成功136例（79.1%），剖宮產33例（19.2%），產鉗助產3例（1.7%）。剖宮產指征主要有相對性頭盆不稱、活躍期停滯、胎頭下降停滯、引產失敗、可疑宮內感染、胎兒窘迫、社會因素等。1例出現產前發熱，經胎盤病理證實絨毛膜羊膜炎；1例出現產后即時出血，為產鉗助產，出血量1 000 ml，經按摩子宮、促宮縮藥物等治療后產婦預后良好。新生兒體質量（3 352±397）g，新生兒輕度窒息1例。

2.2 單因素Logistic回歸分析

分析結果顯示，產次與引產成功呈正相關，新生兒體質量、可疑羊水過少、胎盤功能減退與引產成功呈負相關，差異有統計學意義（P＜0.05），其中產次的OR值最大，胎盤功能減退的OR值最小（見表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析及預測模型

通過多因素Logistic回歸分析，建立回歸方程：Logit（P）=7.697＋0.945×產次－0.002×新生兒體質量－1.378×可疑羊水過少－1.800×胎盤功能減退（見表2）。其中可疑羊水過少和胎盤功能減退均為分類變量，在方程中有、無分別用1、0表示。通過回歸方程計算引產效果預測值并繪制ROC曲線，曲線下面積為0.743（95%CI 0.650～0.837）（見圖1）。利用Youden指數確定最佳診斷閾值為0.739，其相對應的敏感度為82.4%，特異度為55.6%。

3 討論

宮頸的成熟程度是影響引產成功的關鍵因素之一[2]。子宮頸擴張球囊作為常用的機械性促宮頸成熟的方法，其機制主要包括以下幾方面：（1）宮頸內、外口雙球囊對宮頸管產生持續穩定的壓力，機械性促進宮頸管消退和擴張；（2）對宮頸的機械性拉伸，誘導內源性前列腺素的釋放增加以及宮頸局部發生炎癥反應，促進宮頸軟化和成熟；（3）引起垂體后葉素的分泌，誘發宮縮[3]。近年多項研究指出，球囊引產與前列腺素制劑引產的效果相當，但可降低子宮過度刺激和新生兒嚴重并發癥的發生風險，因此尤其適用于如胎兒生長受限、羊水過少等需要避免子宮過度刺激的孕婦，并且不增加剖宮產率、產后出血和宮內感染等的發生[4-6]。此外，孕婦對球囊引產整體的滿意度與藥物引產差異無統計學意義[7]。研究指出，球囊聯合縮宮素引產經濟有效、安全可靠。然而，哪些因素影響其引產效果仍鮮有報道。

表1 影響引產效果的單因素Logistic回歸分析

表2 影響引產效果的多因素Logistic回歸分析

圖1 球囊引產效果預測模型的ROC曲線

本研究經單因素回歸分析發現，產次增加可增加引產成功率，新生兒體質量、羊水過少、胎盤功能減退與引產失敗相關，而妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓與引產效果無相關性，與國內外報道一致[8-10]。多因素回歸分析的結果顯示產次對引產效果的影響最為顯著，可能是由于經產婦軟產道的順應性較好，更有利于胎兒娩出。而對于初產婦，新生兒體質量的OR值最大。因此，引產前通過胎兒超聲和產科體檢準確評估胎質量對評估引產效果具有重要意義。足月羊水過少可增加圍產期不良結局的發生風險，如臍帶受壓、胎盤功能減退、羊水胎糞污染等，增加剖宮產率，影響引產效果[8，11]。胎盤功能減退與引產失敗相關可能與胎兒對子宮收縮的耐受力減退，易于出現胎兒宮內窘迫有關，但仍有待進一步研究證實。

本研究經回歸分析未發現孕婦年齡、身高、體質量指數、宮頸Bishop評分與引產效果有顯著影響，與既往文獻報道存在一定差異[9-10，12]，可能由于本研究納入的經產婦所占比例較高，約占1/3，雖然年齡偏大、體質量指數偏高但經產婦多數能順利經陰道分娩；而宮頸Bishop評分不能很好的預測經產婦的引產效果[13]。此外，雖然身高與骨盆大小具有一定的正相關關系，但能否經陰道分娩還與新生兒體質量、骨盆是否存在狹窄等相關。

綜上所述，孕婦的產次、新生兒體質量、可疑羊水過少及胎盤功能減退與引產效果有聯系，可以作為預測球囊聯合縮宮素引產的有效指標。然而，本研究納入的樣本量較小，在今后的研究工作中，需增大樣本量，建立一個更為穩定、可靠的預測模型，為臨床決策提供參考依據。