基于PDCA循環(huán)模式的護理不良事件管理體系的構建

黃嚴金 陳小平 林美麗

確保患者安全是世界衛(wèi)生組織（WHO）和各成員國衛(wèi)生行政部門及醫(yī)務界的共識。護理工作的開展中不良事件的發(fā)生不可避免，對護理不良事件進行科學管理是提高護理質量的重要方法[1-2]。2016年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心護理質量指標研發(fā)小組參考了全國護理質量管理現(xiàn)狀調研的資料，梳理出13個敏感指標，期待通過對一些護理敏感性指標的測量，判斷質量問題的方向，并通過分析和解剖問題，確定影響質量的真正原因，進而改善整個系統(tǒng)[3]。為提升我院護理質量與安全管理，減少護理不良事件的發(fā)生，確保患者安全，我院于2016年底進一步完善護理不良事件管理體系，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級乙等醫(yī)院，開放床位600張，2016年1—12月總收治患者數(shù)為16 239例，男性患者7 508例，女性患者8 731例，年齡為0～96歲，平均年齡（38.55±24.59）歲。在院護士數(shù)300人，男性3人，女性297人，平均年齡（32.06±7.56）歲。護齡為0～35年，平均護齡為（9.23±8.45）年。2017年1—12月總收治患者數(shù)為21 944例，男性患者9 259例，女性患者12 685例，年齡為0～117歲，平均年齡（38.99±23.26）歲。護士數(shù)352人，男性3人，女性349人，年齡為21～57歲，平均年齡（31.60±7.32）歲，護齡為0～36年，平均護齡為（9.27±8.51）年。2016年與2017年收治患者及在院護士均納入本研究中，兩組數(shù)據(jù)一般資料詳見表1～2，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

2016年我院對護理不良事件管理方法為每季度進行不良事件匯總，分析，并反饋給臨床各科室。2017年我院制定基于PDCA循環(huán)模式的護理不良事件管理體系，通過制定患者安全管理目標，完善護理風險預警控制體系與護理不良事件管理組織體系，明確崗位職責，修訂《護理不良事件管理規(guī)定》，組織安全管理知識培訓與案例分享，定期進行不良事件統(tǒng)計，運用護理質量管理工具進行分析，持續(xù)改進護理質量管理。

1.2.1 制定患者安全管理目標 護理部根據(jù)上一年度安全工作情況，制定年度患者安全管理目標，建立護理敏感指標體系，每季度對指標進行監(jiān)測、統(tǒng)計、分析，根據(jù)與目標差距，提出改進措施。

1.2.2 完善護理風險預警控制體系 護理風險預警是指對護理服務全過程實施動態(tài)監(jiān)測，并對服務過程中現(xiàn)有或潛在的風險進行識別、分析，為醫(yī)院預防風險、解決風險提供科學的依據(jù)[4]。風險預警控制體系可以有效預防不良事件的發(fā)生[5]。我院將壓瘡、墜床/跌倒和非計劃性脫管風險作為重點防控內容，進一步完善住院患者護理風險評估表，對評估表內容進行解讀，加強風險警示標識，修訂住院患者護理風險控制制度，提升護士風險管理意識與能力，從而降低護理不良事件的發(fā)生。

1.2.3 完善護理不良事件管理組織體系 護理不良事件管理組織體系由護理部—安全專業(yè)技術指導小組—科室安全聯(lián)絡員組成。護理部負責制定醫(yī)院護理安全管理目標與年度工作計劃，每季度進行全院季度護理不良事件匯總分析與反饋，對警訊事件進行跟蹤改進，組織護理安全知識培訓。安全專業(yè)技術指導小組由1名總護士長擔任組長，下設數(shù)名組員，分管不同類型的護理不良事件。小組主要職責為對不良事件進行現(xiàn)場調查，指導科室進行根本原因分析與整改措施的制定，追蹤整改落實情況；每季度對分管不良事件進行統(tǒng)計分析，匯總數(shù)據(jù)及整改意見；每月組織典型案例分享。科室安全聯(lián)絡員要求職稱至少護師3年及以上，熟悉醫(yī)院規(guī)章制度，掌握質量管理工具的使用。主要職責是負責科室安全知識培訓與考核；確保科室所提交的不良事件材料正確性；參與科室不良事件原因分析與改進措施的制定。

1.2.4 根據(jù)醫(yī)院不良事件管理制度，修定《護理不良事件管理規(guī)定》 （1）對護理不良事件進行分級分類。不良事件按事件類別劃分為9類。1類不良治療及操作、2類意外事件、3類皮膚護理不良事件、4類管道護理不良事件、5類標本錯誤、6類護患溝通不良事件、7類公共設施事件、8類供應室不良事件、9類其他如輸液輸血反應。按事件的嚴重程度分四個等級：警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隱患事件。（2）明確不良事件管理原則與管理制度。明確醫(yī)院護理不良事件管理堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、鼓勵性、真實性和公開性的原則。規(guī)定不良事件管理應及時據(jù)實報告，發(fā)生護理不良事件后應要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，對不良事件進行原因分析，制定并落實整改措施。（3）提出預防不良事件的措施。制定并落實護理工作標準、規(guī)范，組織安全管理知識培訓與案例經驗分享，進行應急預案演練，提高人員安全意識，防范不良事件發(fā)生。（4）規(guī)定不良事件上報與處理流程。護理不良事件發(fā)生后應保護患者，盡可能地將錯誤的危害降到最小；及時封存送檢物品，并做好記錄；根據(jù)不良事件嚴重程度，及時上報相關部門并組織討論，提出整改措施。（5）護理不良事件質量控制。每年對不良事件工作中突出個人和集體提出獎勵；公示不良事件相關建議和金點子，給予表揚與獎勵。不按規(guī)定報告者，按醫(yī)院相關規(guī)定給予處理。

1.2.5 組織護理安全管理知識培訓與不良事件分享 護理部每年組織全院護理人員進行護理安全知識培訓與考核。針對不良事件制度知曉率制定敏感指標，進行提問。每月通過在護士長會，分享不良事件所帶來的經驗與教訓。

1.2.6 運用護理質量管理工具進行分析整改，持續(xù)改進護理質量管理 有研究[6]發(fā)現(xiàn)監(jiān)測不良事件的發(fā)生并進行有效分析，是構建患者安全保障體系的關鍵要素。根據(jù)《護理不良事件管理規(guī)定》，科室發(fā)生警告事件，應使用RCA進行分析與改進。RCA是一種回溯性的失誤分析方法[7]，從根源上分析不良事件發(fā)生的根本原因，旨于改善整個系統(tǒng)和過程。余不良事件使用魚骨圖等質量管理工具，對事件進行根本原因分析，避免類似事件的發(fā)生。通過護理管理系統(tǒng)軟件，每季度對不良事件進行統(tǒng)計、分析，了解不良事件發(fā)生的規(guī)律，進行根本原因分析，制定整改措施。遵循PDCA循環(huán)活動規(guī)律持續(xù)改進護理質量。

1.3 評價指標

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，護理人員對護理安全（不良）事件報告制度知曉率應達100%。提高不良事件上報率是等級醫(yī)院評審的要求，同時也是管理者較為關注的問題[8]。因此本研究將醫(yī)院構建護理不良事件管理體系后，護理人員不良事件報告制度知曉率、護理不良事件發(fā)生率及護理不良事件嚴重程度作為觀察指標進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，定量資料以（均數(shù)±標準差）表示；定性資料采用（n）表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理人員不良事件報告制度知曉率比較

2016年與2017年護理人員不良事件報告制度知曉率比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表3。

2.2 護理不良事件發(fā)生率比較

2016年與2017年護理不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表4。

2.3 護理不良事件嚴重程度比較

2016年與2017年護理不良事件嚴重程度比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表5。

表1 2016年與2017年住院患者基本資料

表2 2016年與2017年本院護士基本資料

表3 2016年與2017年護理人員不良事件報告制度知曉率比較

表4 2016年與2017年護理不良事件發(fā)生率比較

表5 2016年與2017年護理不良事件嚴重程度比較

3 討論

3.1 制定患者安全管理目標

周典等[9]研究證實，實施目標管理以目標為導向，明確責任，準確控制，有效提升組織的管理水平。通過目標管理的實施，增強科室的參與意識，使科室變被動管理為主動管理，提升科室執(zhí)行力，最終實現(xiàn)目標的實現(xiàn)。隨著中國衛(wèi)生工作的發(fā)展，管理科學化和精細化成為業(yè)界共同的追求。開發(fā)并有效應用敏感質量指標，對于提升護理質量管理水平，改善護理服務質量有重要意義。

3.2 營造護理安全文化氛圍，提升不良事件的上報率

醫(yī)療機構應建立非懲罰性文化環(huán)境，提高不良事件上報率，才能對不良事件進行分析，制定改進措施以阻止相似事件的再次發(fā)生，從而形成良好的安全文化氛圍[10]。由此可見護理不良事件的上報對于不良事件的再發(fā)生有重要作用。我國在護理安全方面雖然采取了相應措施，但護理不良事件上報率與實際發(fā)生率有很大差別[11]。醫(yī)院通過全員培訓，讓每位護士熟悉護理不良事件范疇，上報及不良處理流程；分享不良事件所帶來的經驗與教訓；組織安全管理知識競賽；對于主動上報、堵漏防止醫(yī)療事故發(fā)生者，給予獎勵；對于隱匿不報的科室及當事人，一經發(fā)現(xiàn)給予處罰。營造安全文化氛圍，提升不良事件的上報率，從而降低不良事件的發(fā)生率。

3.3 組建安全專業(yè)技術指導小組

專家認為，護理不良事件雖不能完全避免，但通過有效的風險管理，護理不良事件可以減少或避免[12]。安全專業(yè)技術指導小組通過協(xié)助科室進行不良事件調查，必要時還原現(xiàn)場，尋找事件發(fā)生的根本原因，擬定有效措施，避免事件的再發(fā)生。目前有些高年資管理人員，對不良事件發(fā)生原因仍主要歸結在人員的因素，未能考慮管理系統(tǒng)的因素。臨床科室在事件發(fā)生后使用PDCA循環(huán)模式進行管理過程中，對處理（A）階段中的措施標準化落實較為薄弱。安全專業(yè)技術指導小組通過專業(yè)指導與督導，避免類似事件地再發(fā)生。

4 小結

保障患者安全是醫(yī)療質量的關鍵。護士在維護和促進患者安全方面發(fā)揮著至關重要的作用。護理不良事件管理體系的構建對于營造醫(yī)院安全文化，護理質量水平的提升起到積極的作用。