基于PDCA循環模式的護理不良事件管理體系的構建

黃嚴金 陳小平 林美麗

確保患者安全是世界衛生組織（WHO）和各成員國衛生行政部門及醫務界的共識。護理工作的開展中不良事件的發生不可避免，對護理不良事件進行科學管理是提高護理質量的重要方法[1-2]。2016年國家衛生計生委醫院管理研究所護理中心護理質量指標研發小組參考了全國護理質量管理現狀調研的資料，梳理出13個敏感指標，期待通過對一些護理敏感性指標的測量，判斷質量問題的方向，并通過分析和解剖問題，確定影響質量的真正原因，進而改善整個系統[3]。為提升我院護理質量與安全管理，減少護理不良事件的發生，確保患者安全，我院于2016年底進一步完善護理不良事件管理體系，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級乙等醫院，開放床位600張，2016年1—12月總收治患者數為16 239例，男性患者7 508例，女性患者8 731例，年齡為0～96歲，平均年齡（38.55±24.59）歲。在院護士數300人，男性3人，女性297人，平均年齡（32.06±7.56）歲。護齡為0～35年，平均護齡為（9.23±8.45）年。2017年1—12月總收治患者數為21 944例，男性患者9 259例，女性患者12 685例，年齡為0～117歲，平均年齡（38.99±23.26）歲。護士數352人，男性3人，女性349人，年齡為21～57歲，平均年齡（31.60±7.32）歲，護齡為0～36年，平均護齡為（9.27±8.51）年。2016年與2017年收治患者及在院護士均納入本研究中，兩組數據一般資料詳見表1～2，差異無統計學意義。

1.2 方法

2016年我院對護理不良事件管理方法為每季度進行不良事件匯總，分析，并反饋給臨床各科室。2017年我院制定基于PDCA循環模式的護理不良事件管理體系，通過制定患者安全管理目標，完善護理風險預警控制體系與護理不良事件管理組織體系，明確崗位職責，修訂《護理不良事件管理規定》，組織安全管理知識培訓與案例分享，定期進行不良事件統計，運用護理質量管理工具進行分析，持續改進護理質量管理。

1.2.1 制定患者安全管理目標 護理部根據上一年度安全工作情況，制定年度患者安全管理目標，建立護理敏感指標體系，每季度對指標進行監測、統計、分析，根據與目標差距，提出改進措施。

1.2.2 完善護理風險預警控制體系 護理風險預警是指對護理服務全過程實施動態監測，并對服務過程中現有或潛在的風險進行識別、分析，為醫院預防風險、解決風險提供科學的依據[4]。風險預警控制體系可以有效預防不良事件的發生[5]。我院將壓瘡、墜床/跌倒和非計劃性脫管風險作為重點防控內容，進一步完善住院患者護理風險評估表，對評估表內容進行解讀，加強風險警示標識，修訂住院患者護理風險控制制度，提升護士風險管理意識與能力，從而降低護理不良事件的發生。

1.2.3 完善護理不良事件管理組織體系 護理不良事件管理組織體系由護理部—安全專業技術指導小組—科室安全聯絡員組成。護理部負責制定醫院護理安全管理目標與年度工作計劃，每季度進行全院季度護理不良事件匯總分析與反饋，對警訊事件進行跟蹤改進，組織護理安全知識培訓。安全專業技術指導小組由1名總護士長擔任組長，下設數名組員，分管不同類型的護理不良事件。小組主要職責為對不良事件進行現場調查，指導科室進行根本原因分析與整改措施的制定，追蹤整改落實情況；每季度對分管不良事件進行統計分析，匯總數據及整改意見；每月組織典型案例分享。科室安全聯絡員要求職稱至少護師3年及以上，熟悉醫院規章制度，掌握質量管理工具的使用。主要職責是負責科室安全知識培訓與考核；確保科室所提交的不良事件材料正確性；參與科室不良事件原因分析與改進措施的制定。

1.2.4 根據醫院不良事件管理制度，修定《護理不良事件管理規定》 （1）對護理不良事件進行分級分類。不良事件按事件類別劃分為9類。1類不良治療及操作、2類意外事件、3類皮膚護理不良事件、4類管道護理不良事件、5類標本錯誤、6類護患溝通不良事件、7類公共設施事件、8類供應室不良事件、9類其他如輸液輸血反應。按事件的嚴重程度分四個等級：警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隱患事件。（2）明確不良事件管理原則與管理制度。明確醫院護理不良事件管理堅持行業性、自愿性、保密性、鼓勵性、真實性和公開性的原則。規定不良事件管理應及時據實報告，發生護理不良事件后應要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，對不良事件進行原因分析，制定并落實整改措施。（3）提出預防不良事件的措施。制定并落實護理工作標準、規范，組織安全管理知識培訓與案例經驗分享，進行應急預案演練，提高人員安全意識，防范不良事件發生。（4）規定不良事件上報與處理流程。護理不良事件發生后應保護患者，盡可能地將錯誤的危害降到最小；及時封存送檢物品，并做好記錄；根據不良事件嚴重程度，及時上報相關部門并組織討論，提出整改措施。（5）護理不良事件質量控制。每年對不良事件工作中突出個人和集體提出獎勵；公示不良事件相關建議和金點子，給予表揚與獎勵。不按規定報告者，按醫院相關規定給予處理。

1.2.5 組織護理安全管理知識培訓與不良事件分享 護理部每年組織全院護理人員進行護理安全知識培訓與考核。針對不良事件制度知曉率制定敏感指標，進行提問。每月通過在護士長會，分享不良事件所帶來的經驗與教訓。

1.2.6 運用護理質量管理工具進行分析整改，持續改進護理質量管理 有研究[6]發現監測不良事件的發生并進行有效分析，是構建患者安全保障體系的關鍵要素。根據《護理不良事件管理規定》，科室發生警告事件，應使用RCA進行分析與改進。RCA是一種回溯性的失誤分析方法[7]，從根源上分析不良事件發生的根本原因，旨于改善整個系統和過程。余不良事件使用魚骨圖等質量管理工具，對事件進行根本原因分析，避免類似事件的發生。通過護理管理系統軟件，每季度對不良事件進行統計、分析，了解不良事件發生的規律，進行根本原因分析，制定整改措施。遵循PDCA循環活動規律持續改進護理質量。

1.3 評價指標

根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，護理人員對護理安全（不良）事件報告制度知曉率應達100%。提高不良事件上報率是等級醫院評審的要求，同時也是管理者較為關注的問題[8]。因此本研究將醫院構建護理不良事件管理體系后，護理人員不良事件報告制度知曉率、護理不良事件發生率及護理不良事件嚴重程度作為觀察指標進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析和處理，定量資料以（均數±標準差）表示；定性資料采用（n）表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理人員不良事件報告制度知曉率比較

2016年與2017年護理人員不良事件報告制度知曉率比較差異有統計學意義，P＜0.05，見表3。

2.2 護理不良事件發生率比較

2016年與2017年護理不良事件發生率比較差異有統計學意義，P＜0.05，見表4。

2.3 護理不良事件嚴重程度比較

2016年與2017年護理不良事件嚴重程度比較差異有統計學意義，P＜0.05，見表5。

表1 2016年與2017年住院患者基本資料

表2 2016年與2017年本院護士基本資料

表3 2016年與2017年護理人員不良事件報告制度知曉率比較

表4 2016年與2017年護理不良事件發生率比較

表5 2016年與2017年護理不良事件嚴重程度比較

3 討論

3.1 制定患者安全管理目標

周典等[9]研究證實，實施目標管理以目標為導向，明確責任，準確控制，有效提升組織的管理水平。通過目標管理的實施，增強科室的參與意識，使科室變被動管理為主動管理，提升科室執行力，最終實現目標的實現。隨著中國衛生工作的發展，管理科學化和精細化成為業界共同的追求。開發并有效應用敏感質量指標，對于提升護理質量管理水平，改善護理服務質量有重要意義。

3.2 營造護理安全文化氛圍，提升不良事件的上報率

醫療機構應建立非懲罰性文化環境，提高不良事件上報率，才能對不良事件進行分析，制定改進措施以阻止相似事件的再次發生，從而形成良好的安全文化氛圍[10]。由此可見護理不良事件的上報對于不良事件的再發生有重要作用。我國在護理安全方面雖然采取了相應措施，但護理不良事件上報率與實際發生率有很大差別[11]。醫院通過全員培訓，讓每位護士熟悉護理不良事件范疇，上報及不良處理流程；分享不良事件所帶來的經驗與教訓；組織安全管理知識競賽；對于主動上報、堵漏防止醫療事故發生者，給予獎勵；對于隱匿不報的科室及當事人，一經發現給予處罰。營造安全文化氛圍，提升不良事件的上報率，從而降低不良事件的發生率。

3.3 組建安全專業技術指導小組

專家認為，護理不良事件雖不能完全避免，但通過有效的風險管理，護理不良事件可以減少或避免[12]。安全專業技術指導小組通過協助科室進行不良事件調查，必要時還原現場，尋找事件發生的根本原因，擬定有效措施，避免事件的再發生。目前有些高年資管理人員，對不良事件發生原因仍主要歸結在人員的因素，未能考慮管理系統的因素。臨床科室在事件發生后使用PDCA循環模式進行管理過程中，對處理（A）階段中的措施標準化落實較為薄弱。安全專業技術指導小組通過專業指導與督導，避免類似事件地再發生。

4 小結

保障患者安全是醫療質量的關鍵。護士在維護和促進患者安全方面發揮著至關重要的作用。護理不良事件管理體系的構建對于營造醫院安全文化，護理質量水平的提升起到積極的作用。