腦血管動脈瘤出血介入栓塞治療的效果

陳紀歡

顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血被稱為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，需要神經(jīng)重癥、神經(jīng)外科和神經(jīng)介入醫(yī)師盡早共同來治療。為了降低動脈瘤再次破裂的可能，處理動脈瘤是治療時的首要任務。所以探索腦血管出血介入栓塞治療方案的治療效果在臨床上顯得非常重要。從1991年首次應用可解脫彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤以來，介入材料和技術(shù)都已經(jīng)取得了重大的進步，這項技術(shù)臨床上得到了廣泛的運用。國內(nèi)外動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床實驗中表明介入栓塞治療顱內(nèi)破裂動脈瘤為首選的治療方案。本次研究對本院2015年9月—2017年9月的100例采用介入栓塞治療的患者的效果進行分析，現(xiàn)報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015年9月—2017年9月收治的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，介入栓塞治療動脈瘤100例，男性為38例，女性為62例；年齡在17～87歲，平均年齡在（55.34±13.29）歲。Hunt-Hess分級：I級為43例，II級為9例，III級為11例，IV級為20例，V級為17例。動脈瘤的位置：勁內(nèi)動脈處20例，后交通動脈處38例，前交通動脈處27例，8例在腦中動脈處，6例在椎基底動脈位置，1例在大腦后動脈位置。寬頸處25例，窄頸處75例。

1.2 方法

100例的腦動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者都采用了全身麻醉，全身的肝素化處理，使活化凝血的時間在200～350 s。使用0.9%生理鹽水注入全部的導管系統(tǒng)內(nèi)，有效的預防血栓的形成和排除多余的空氣。通過將6F導引導管穿過頸內(nèi)部的動脈和載瘤動脈到達高位頸段，塑形微導管和微導絲引入動脈瘤腔，使用可解脫彈簧圈合適的栓塞動脈瘤，時刻觀察栓塞有效才解除可解脫彈簧圈，保持載瘤動脈的順暢，即刻有效進行造影評測手術(shù)的治療效果。如果是寬頸動脈瘤，單純使用彈簧圈栓塞非常困難，但是實行雙微導管技術(shù)輔助栓塞動脈瘤，也可以使用支架來輔助，但使用支架則要300 mg阿司匹林和300 mg氫氯吡格雷，手術(shù)后進行抗血栓治療。介入栓塞后，視現(xiàn)場情況而進行腰椎穿刺、腰大池引流和腦室外引流，并且用甘露醇脫水等藥物的治療。

1.3 觀察標準和效果的評測

栓塞的效果[1]：依靠Raymond栓塞分級標準來進行栓塞效果分級的評測，一共分為3級。動脈瘤腔和瘤頸部無對比劑充盈為完全栓塞；動脈瘤頸殘留和部分瘤頸有對比劑為次全栓塞；動脈瘤腔內(nèi)出現(xiàn)造影劑為不完全栓塞。生活質(zhì)量采用WHO生活質(zhì)量評定量表開展評價，共包括24個條目，評分越高則生活質(zhì)量越好[2]。

1.4 隨訪

進行4～25個月對全部患者進行隨訪，隨訪測定包括了DSAMRACTA檢查的情況，用來評測動脈瘤栓塞術(shù)后的情況以及新的動脈瘤出現(xiàn)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)運用SPSS 20.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s） 表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞的效果

寬頸動脈瘤要低于窄頸動脈瘤次全栓塞和窄頸動脈瘤完全栓塞的比例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 支架輔助栓塞動脈瘤的情況

支架輔助在急性期中使用的栓塞寬頸破裂動脈瘤8例（8.0%），無抗血血小板治療引起相關(guān)的并發(fā)癥，手術(shù)中支架血栓形成1例（1%），沒有病例死亡。

2.3 隨訪的結(jié)果分析

隨訪期間沒有動脈瘤再次破裂的情況，動脈瘤復發(fā)6例（6%），其中4例（4%）選擇介入治療，2例（2%）選擇隨訪，都沒有不良的臨床預后。

2.4 治療前后生活質(zhì)量評分對比

本組治療后生活質(zhì)量評分高于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

血栓栓塞事件是目前常見的介入栓塞治療手術(shù)中的并發(fā)癥[3]。介入栓塞治療的操作中發(fā)生了血栓或者血管壁發(fā)生了血塊脫落并且因此形成栓子而造成腦梗死，在使用支架輔助栓塞時。胡蘇華等[4]研究了60例寬頸動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血，在急性期破裂的動脈瘤使用支架輔助栓塞是有可行性的，并以抗血小板進行治療。研究的60例中發(fā)生并發(fā)癥15例（25%），因為抗血小板治療而引發(fā)的再出血3例（5%），致死腦出血1例（1.7%），本次的研究是在急性期破裂的動脈瘤使用支架輔助栓塞15例，抗血小板治療沒被采用而引發(fā)的出血的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[5]，術(shù)后1例形成了血栓（6.7%）。所以在急性期破裂的動脈瘤使用支架輔助栓塞需要醫(yī)護人員的慎重決定，在手術(shù)過程中，進行全身性的肝素化治療，保持緩解注入操作系統(tǒng)內(nèi)，有效的降低血栓栓塞性事件的發(fā)生[6]。成熟的治療技術(shù)球囊輔助栓塞寬頸動脈瘤，但是手術(shù)后也不用抗血小板治療，因為可能會出現(xiàn)血栓栓塞以及彈簧的彈出。王曉東等[7]研究了230例患者使用球囊輔助栓塞寬頸動脈瘤，治療寬頸動脈時，18%的概率會形成腦部血栓，而窄頸動脈瘤發(fā)生血栓形成的比例（7%）明顯更低，所以此次并沒有使用球囊輔助栓塞治療方案。

表1 瘤腔的栓塞效果n（%）

表2 治療前后生活質(zhì)量評分比較（ ±s，分）

表2 治療前后生活質(zhì)量評分比較（ ±s，分）

治療前 100 65．03±8．22 62．17±7．43 62．64±7．15 64．64±6．85治療后 100 73．94±8．19 68．63±7．31 72．65±7．01 70．62±6．02 t值 - 7．679 6．198 9．997 6．557 P值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

介入栓塞治療動脈瘤的復發(fā)情況對比外科的手術(shù)治療方式較高。動脈瘤的復發(fā)病理有很多解釋，巨大的動脈瘤、寬頸動脈瘤、部分栓塞動脈瘤和長期隨訪是動脈瘤復發(fā)的主要原因[8-9]。不同的研究中心依據(jù)自我的治療效果經(jīng)驗來對動脈瘤復發(fā)進行評測，并判斷是否進行進一步的治療。有關(guān)文獻指出，動脈瘤的復發(fā)手術(shù)治療的是動脈瘤內(nèi)部造影劑充盈的患者。患者再次進行手術(shù)可以選擇外科手術(shù)治療也可以選擇介入栓塞治療[10]。本次研究的介入栓塞治療的患者復發(fā)6例（6%），其中4例（4%）選擇介入治療，有關(guān)的研究表示介入栓塞治療破裂動脈瘤完全栓塞和次完全栓塞的比率達到了98%，并且復發(fā)的比例為15%，再次手術(shù)治療的發(fā)生率為9.5%，ISAT實驗的報道中再次手術(shù)治療的比率，介入栓塞治療高于外科手術(shù)[11]。這些患者在進行手術(shù)治療后都沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥。

避免造成動脈瘤二次破裂大出血是治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要目的。通過介入栓塞治療或者外科手術(shù)治療，均可使二次破裂出血的發(fā)生率降低。影像學定時的隨訪可以有效的使動脈瘤復發(fā)或新生動脈瘤被發(fā)現(xiàn)，使大出血的風險降低。通過相關(guān)數(shù)據(jù)表明，本組治療后生活質(zhì)量評分優(yōu)于治療前，表明了患者對比治療前生活質(zhì)量有提升[12]。影像學定時的隨訪可以有效的使動脈瘤復發(fā)或新生動脈瘤被發(fā)現(xiàn)，使大出血的風險降低。通過相關(guān)數(shù)據(jù)表明，本組治療后生活質(zhì)量評分優(yōu)于治療前，表明了患者對比治療前生活質(zhì)量有提升。

綜上所述，介入栓塞治療動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療療效令人滿意，手術(shù)中所形成的創(chuàng)傷小，并且安全，預后都令人滿意。