新生兒顳淺靜脈與大隱靜脈置PICC管效果分析

王秀玲 許勇 吳紅艷

經外周靜脈置入中心靜脈導管術（peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作簡單、安全性高、留置時間長等優點，已經廣泛用于新生兒重癥病房，是新生兒最常用的靜脈置管途徑[1]。新生兒PICC置管通常選用上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈及下肢的隱靜脈進行穿刺置管，我科自開展PICC置管技術來，亦主要選擇貴要、肘正中及大隱靜脈進行置管，然而，隨著臨床應用的增多，患兒上肢靜脈穿刺存在暴露不充分或已被破壞、穿刺成功率低等問題迫使臨床工作者選擇有效的替代穿刺點[2]。因此，本研究對2014年1月—2017年12月入住我院新生兒科的37例經兩種途徑PICC置管的新生兒置管后的效果，進行回顧性對比分析，以尋找最佳的置管途徑。現報告如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2017年12月在我院NICU住院期間行PICC置管的37例新生兒為研究對象，以靜脈呈現的清晰度和充盈度為首選穿刺血管的條件，根據置管途徑分為兩組。18例選擇下肢大隱靜脈置管的新生兒為對照組，其中男6例，女12例，足月兒3例，早產兒15例，胎齡200～283 d，平均胎齡（218.54±21.12）d，置管時日齡2～10 d，平均日齡（3.05±0.66）d，體質量1.21～4.2 kg，平均體質量（1.72±0.53）g；選擇頭部顳淺靜脈置管19例，其中男9例，女10例，足月兒4例，早產兒15例，胎齡198～282 d，平均胎齡（217.21±19.11）d，置管時日齡2～14 d，平均日齡（3.63±0.79）d，體質量1.13～3.58 kg，平均體質量（1.69±0.32）kg。兩組患兒在疾病種類、胎齡、出生體質量、置管時日齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，且37例患兒均在生命征平穩、病情穩定、凝血功能大致正常不伴隨出血傾向及脫水癥狀等前提下進行置管。

1.2 方法

1.2.1 置管前準備 （1）穿刺前與家屬充分溝通，介紹置管目的、方法、費用、可能出現的并發癥并告知剃除頭發的必要性等，征得患兒家屬同意后簽署置管知情同意書并獲得醫院倫理委員會批準。（2）醫生下達醫囑，檢查相關實驗室指標。（3）由2名持有PICC置管資格證書且有操作經驗的護士將患兒置于預熱好的輻射床上。（4）觀察患兒穿刺處局部皮膚有無感染、破損及靜脈顯露情況。（5）對于哭鬧、躁動的患兒可喂食葡萄水或遵醫囑使用鎮靜劑并加強對患兒生命體征的監測。（6）依據患兒血管情況選擇穿刺部位，當患兒四肢靜脈穿刺難度大時選擇顳靜脈實施置管。

1.2.2 材料 選擇美國昊朗公司生產的1.9Fr的PICC導管，一次性中心靜脈導管及穿刺包，一次性滅菌手術衣兩件，無菌手套2副，生理鹽水一瓶，3M敷料2片及水膠體1片，正壓接頭1個。

1.2.3 置管方法 （1）下肢大隱靜脈置管：視患兒大隱靜脈顯露充盈情況可依次選擇右、左下肢踝關節內側大隱靜脈、膝關節內側大隱靜脈。術側下肢與軀干成一直線，從膝關節內側或踝關節內側預穿刺點沿靜脈走向至劍突的長度即為插管長度。將患兒取仰臥位，下肢稍外展，助手用0.5%安爾碘紗塊首次消毒整個右下肢2遍并置于無菌手術單內，待干。操作者穿一次性手術衣、戴無菌手套，建立無菌區，鋪孔巾后再次消毒皮膚，確認穿刺血管處于充盈狀態時，進行穿刺，成功后退出針芯，助手持無菌鑷子將導管通過導入鞘由遠端緩慢推入靜脈，將導管送至所需長度抽回血后退出導入鞘并撕裂，清潔穿刺點周圍皮膚，將外露導管呈“S”型，予3M透明敷貼固定，導管口接正壓接頭并予正壓封管。后行床邊胸部X線片確認導管的位置，導管末端置于第8胸椎至第10胸椎，膈肌上0.5～2.0 cm的下腔靜脈最適宜[3]。（2）經顳靜脈穿刺置管：取側臥位，先觸摸血管是否搏動，觀察血管外形以防誤入動脈穿刺處一面朝上，剃除穿刺處及周圍的毛發，盡可能多的暴露穿刺處頭部皮膚，注意動作輕柔，避免損傷皮膚。測量導管置入的長度：從穿刺點沿靜脈走向經耳后到頸前，再至右胸鎖關節，向下1 cm。抬高床頭30度，連接心電監護儀，消毒穿刺處皮膚，消毒范圍：以穿刺點為中心，消毒直徑大于10 cm，體質量低的新生兒可消毒穿刺處一側頭部及顏面部皮膚。鋪巾，保證最大無菌屏障。穿隔離衣戴手套，生理鹽水徹底沖洗手套上滑石粉。裁剪導管到所需長度后，用生理鹽水預沖導管，并將導管浸入生理鹽水中，可潤滑導管，亦會增加導管柔韌性。以15°～20°角進行靜脈穿刺，見回血后，送入導入鞘，退出針芯，用鑷子緩慢將導管由導入鞘送入，到達所需長度后，退出導入鞘，用紗布壓迫止血，用生理鹽水洗凈血跡，干燥后用無菌貼膜固定外露導管并予脈沖式正壓封管后夾閉卡扣。圓盤下貼水膠體敷料防止皮膚壓力性損傷。X線下確認導管終端位置[4]。

1.3 觀察指標

觀察兩組置管一次性穿刺成功率、穿刺耗時及留置時間、置管后并發癥發生率等情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一次穿刺成功率比較

對兩組患兒PICC置管一次穿刺成功情況進行比較，結果顯示，觀察組一次穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組穿刺、留置時間比較

對兩組患兒PICC置管操作時間及留置時間情況比較，觀察組患兒置管耗時比對照組短，且留置導管時間比對照組長，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

2.3 兩組置管后并發癥發生率比較

兩組置管并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表3。

3 討論

通過PICC置管技術可為新生兒建立一條長久可靠的靜脈營養通路，不僅能有效減少因反復穿刺給患兒帶來的痛苦，而且還能有效避免藥物外滲等并發癥的發生。由于目前PICC置管途徑主要分為上肢靜脈及下肢靜脈，雖臨床都普遍認可貴要靜脈為首選靜脈，但在實際操作過程中，貴要靜脈并不能完全滿足所有患兒PICC置管要求［5］。因此，在不降低置管安全性、有效性的前提下，尋求其他靜脈置管途徑的可行性具有一定的臨床意義。

3.1 顳淺靜脈PICC置管的優勢

表1～3結果顯示經顳淺靜脈PICC置管穿刺時間比大隱靜脈短，且一次性穿刺成功率高、留置時間長、并發癥發生率低。原因分析：因新生兒頭皮面積相對較大，靜脈淺顯易見，走向較直，暴露明顯。同時頭部較下肢易固定，血管經頸內或頸外靜脈直接匯流至上腔靜脈，分支少不易滑動，一次穿刺成功率高且時間短，可縮短患兒穿刺痛苦時間[6]。置管時靜脈分支少，不受血管瓣膜影響，導管容易到達預期位置，不容易出現異位，留置時間長，便于后期觀察、維護且并發癥少。在日常使用及維護中，由于新生兒無意識動作多，顳淺靜脈置管不影響患兒沐浴或擦澡，而且不用測量患兒臂圍，方便觀察導管外露長度及置管部位皮膚狀況，更換敷貼時不受穿著衣物的影響，僅需要固定好雙手，以防止新生兒過度啼哭及肢體活動過度時抓扯導管，能有效減輕護理工作量[7]。固定導管時本科根據新生兒出汗及肢體活動度等情況酌情使用3M公司生產的9534Hp或1624兩種型號透明敷貼。出汗多及肢體活動大的患兒使用9534Hp透明敷貼，因其具有高濕氣透過膜、親水壓敏膠的特性，故特別牢固、不易卷邊、且致敏性低，能有效降低非計劃性拔管的風險[8]。

表1 兩組患兒PICC置管一次穿刺成功率比較

表2 兩組患兒PICC置管操作時間及留置時間比較（ ±s）

表2 兩組患兒PICC置管操作時間及留置時間比較（ ±s）

對照組1837．51±5．3322．06±4．45觀察組1928．63±7．1553．26±11．38 t值-4．26-10．87 P值-＜ 0．001＜ 0．001

表3 兩組患兒PICC置管并發癥發生率比較n（%）

3.2 常見并發癥原因分析

因顳淺靜脈表淺，進針角度不宜過大，不宜超過30°，否則容易穿過血管，造成穿刺失敗。送管過程中當管至耳垂處，如果出現送管困難、回血欠佳，可能誤入顏面靜脈，應退出1 cm，給予重新送管，可邊推鹽水邊送管。觀察組中出現3例機械性靜脈炎和1例化學性靜脈炎，其中發生機械性靜脈炎的推測原因是頭靜脈在進入鎖骨下靜脈與頭臂靜脈處形成的夾角較大，又因有下分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，此處較狹窄，容易引起置管困難，導致血管內皮損傷[9]。該靜脈炎出現在置管后第2～3 d，予以先暫停PICC輸液3～4 d，同時抬高患側肢體，并每天在穿刺點上方間隔8小時溫水濕熱敷后一天2次用如意金黃散調蜂蜜外敷或用喜療妥軟膏按摩患側肢體，也可用水膠體敷料貼在靜脈穿刺處，待炎癥好轉，繼續使用PICC輸液后未再出現靜脈炎，治療結束后拔管[10]。發生化學性靜脈炎系持續靜脈推注7天葡萄糖酸鈣后出現，可能與血管內膜受到化學藥物刺激有關，經過給予停止PICC輸液，并增加在使用高滲藥物前后用生理鹽水沖管次數及應用喜療妥軟膏輕輕按摩患側肢體等處理后靜脈炎癥狀消失[11]。

4 小結

經顳淺靜脈與大隱靜脈留置PICC導管置管途徑相比，顳淺靜脈有解剖位置相對固定，易于判別，且位置表淺，血管被頭皮纖維隔固定，不易滑動，暴露充分直觀，易于穿刺成功等優點[12]。同時顳淺靜脈經頸內或頸外靜脈直接匯流至上腔靜脈，分支少，送管過程配合相應的手法和體位，置管成功率高，置管后便于觀察和護理的優勢[13]。但也存在著一些劣勢：如置管后外露的導管及正壓接頭對皮膚造成壓力性損傷的危險，需讓患兒采取對側臥位，容易造成新生兒偏頭及扁平頭的發生。頭部因汗腺豐富，足月兒容易出現頭部出汗較多引起導管貼膜松動現象[14]。因此護理上不僅要細心觀察加強巡視，出汗多時應及時更換敷貼，并采用經常改變患兒睡姿等措施預防因頭部留置PICC導管引起的扁平頭或偏頭癥，而且護理上還應注意預防壓力性損傷的發生，及時予以處理。穿刺前應做好與家屬的溝通工作，告知留置導管的必要性及可能出現的風險，征得家屬同意后方可剃除胎發進行穿刺[15]。剃除胎發不僅是為保持患兒頭部形象美觀，而且有利于日后導管的維護及預防導管感染發生，因此盡可能剃去整頭胎發，并將胎發交予家屬制作胎毛筆留做紀念，體現護理的人文關懷。因此，當貴要或下肢大隱靜脈顯露不清晰或穿刺失敗時，可選經顳淺靜脈穿刺留置PICC安全有效，成功率高。