地佐辛聯合舒芬太尼用于剖宮產術后鎮痛對母嬰的影響

夏 勇 ，付 鵬 ，李德才 ，龔 雯

（1．湖北省鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000； 2．湖北省武漢市中心醫院，湖北 武漢 430010）

剖宮產術后疼痛不僅給產婦帶來身體、心理、睡眠等方面的影響，疼痛引發的焦慮、緊張情緒也會影響產婦催乳素的分泌，對新生兒的母乳喂養帶來不良影響[1]。良好的鎮痛可抑制機體的應激反應，促進患者傷口愈合和產婦分泌催乳素(PRL)，提高母乳喂養的成功率[2]。術后鎮痛藥物種類繁多，臨床以阿片肽受體激動劑為主，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等。阿片類藥物鎮痛效果顯著，但其存在惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制及過度鎮靜等嚴重不良反應，限制了其在產科的應用[3]。地佐辛為阿片受體激動拮抗劑，用于術后鎮痛效果較好，且可對激動劑表現為阻斷作用，不良反應較少[4]。本研究中將地佐辛與舒芬太尼聯合應用于剖宮產術后鎮痛，并比較了不同劑量地佐辛聯合舒芬太尼與單純使用舒芬太尼的鎮痛效果及對新生兒母乳喂養等的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：足月初產婦；年齡22～35歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：心、肝、腎等重要器官功能不全；精神性疾病及認知功能障礙；大出血；對麻醉藥物過敏。

病例選擇與分組：選取醫院2015年6月至2017年6月行剖宮產術的產婦300例，按隨機數字表法分為A組、B組和C組，各100例。3組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組產婦一般資料比較（s，n＝100）

表1 3組產婦一般資料比較（s，n＝100）

組別A組B組C組F值P值年齡（歲）27．67 ± 3．22 28．56 ± 2．21 28．44 ± 2．98 2．899 0．057體質量（kg）69．89 ± 10．22 70．23 ± 11．18 67．49 ± 9．87 2．907 0．056孕周（周）38．45 ± 0．78 38．22 ± 0．81 38．36 ± 0．77 2．170 0．116

1．2 方法

麻醉方法：產婦入手術室后，行常規監測，開放外周靜脈通路，鼻導管吸氧。產婦取右側臥位，L2～L3間隙行腰硬聯合麻醉，使用0．5%鹽酸布比卡因注射液（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020012，規格為每支5 mL ∶12．5 mg）1．8 mL，向上置管 3 cm。術畢抽取配置液5 mL硬膜外注入，接自控鎮痛泵，自控鎮痛每次2 mL，間隔20 min。

術后鎮痛方法：A組產婦給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格為每支 2 mL ∶100 μg）2 μg／kg，B 組產婦給予地佐辛注射液（商品名加羅寧，揚子江藥業集團有限公司，國藥準字 H20080329，規格為每支 1mL∶5mg）0．15mg／kg ＋舒芬太尼 2 μg／kg，C 組產婦給予地佐辛 0．3 mg／kg＋舒芬太尼 2 μg／kg，均用 0．9% 氯化鈉注射液稀釋至100 mL，行硬膜外術后鎮痛。

1．3 觀察指標

鎮痛效果：術后 4，8，12，24，36 h 時，采用視覺模擬評分法（VAS）評估術后鎮痛效果。

催乳素水平：于術后 4，8，12，24，36 h 采集產婦肘靜脈血，采用放射免疫分析法測定血漿催乳素水平。

新生兒神經和適應能力評分（NACS）：產婦術后4，8，12，24，36 h 時，兒科醫生采用 NACS 量表[5]，從適應能力、主動能力、被動能力、警覺哭叫及運動等方面進行評估。

不良反應：觀察并記錄術后48 h內患者術后惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、呼吸抑制等不良反應發生情況。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表5。

表2 3組產婦術后VAS評分比較（s，分，n＝100）

表2 3組產婦術后VAS評分比較（s，分，n＝100）

注：與 A 組比較，P ＜0．05；與 B 組比較，＃P ＜0．05。表 3同。

組別A組B組C組F值P值術后4 h 3．74 ±0．85 2．95 ±0．79 2．31 ±0．48 ＃97．609 0．000術后8 h 3．25 ±0．66 2．67 ±0．74 2．01 ±0．56 ＃89．050 0．000術后12 h 2．75 ± 0．64 2．31 ± 0．67 1．88 ± 0．55 ＃48．898 0．000術后24 h 2．29 ±0．51 1．94 ±0．49 1．56 ±0．44 ＃57．639 0．000術后36 h 1．67 ± 0．59 1．55 ± 0．50 1．52 ± 0．42 2．440 0．089

表3 3組產婦術后催乳素水平比較（X ±s，g／L，n＝100）

表4 3組新生兒NACS評分比較（s，分，n＝100）

表4 3組新生兒NACS評分比較（s，分，n＝100）

組別A組B組C組F值P值術后36 h 36．99 ± 4．23 37．48 ± 4．02 36．87 ± 3．98 0．563 0．537術后4 h 36．22 ±3．16 37．04 ±4．07 36．49 ±3．98 1．236 0．292術后8 h 37．18 ±4．01 37．81 ±3．87 36．98 ±3．23 1．357 0．259術后12 h 38．24 ± 3．65 38．49 ± 3．84 38．56 ± 3．48 0．211 0．810術后24 h 37．44 ±3．90 38．46 ±4．61 38．06 ±3．57 1．610 0．202

表5 3組產婦不良反應發生情況比較[例(%)，n＝100]

3 討論

剖宮產術后切口疼痛及其引發的一系列生理和心理反應，均會對產婦術后恢復及新生兒喂養等造成不良影響，術后實施有效的鎮痛可提高舒適度，減少疼痛引起的應激反應[6]。臨床使用的嗎啡、芬太尼等阿片類鎮痛藥物療效雖好，但不良反應也屢有報道，其安全性值得考量。地佐辛為阿片類受體激動-拮抗劑，其鎮痛效果優于嗎啡、可待因等[7-8]。因其鎮痛機制是激動κ受體，同時具有激動和拮抗雙重作用，降低呼吸抑制等的發生率[9]。為減少藥品不良反應和藥物用量，臨床術后鎮痛常聯合用藥。

鎮痛效果是鎮痛藥物的首要考量指標。本研究結果顯示，術后24 h內地佐辛聯合舒芬太尼的鎮痛效果顯著優于單用舒芬太尼組；且地佐辛用量為0．3 mg／kg時鎮痛效果以用量為0．15 mg／kg時更佳。宋國軍[10]對不同劑量地佐辛復合舒芬太尼用于腹腔鏡術后鎮痛的效果進行研究發現，0．3 mg／kg地佐辛術后鎮痛效果較0．1，0．2 mg／kg 劑量更好，本研究結果與其一致。陳敬鋒等[11]探討了地佐辛聯合舒芬太尼用于乳腺癌術后的鎮痛效果，結果顯示，聯合鎮痛組患者術后各時段VAS評分均顯著低于僅用舒芬太尼鎮痛的患者；本研究結果與之有差異，可能是患者群體及手術類型不同導致。

切口疼痛除給產婦帶來身心上的痛苦外，對產婦泌乳功能也有影響。本研究中進一步探討了術后使用鎮痛藥物對產婦催乳素分泌的影響，結果顯示，術后8 h內3組產婦的催乳素水平無顯著性差異，而在12，24，36 h時聯合用藥鎮痛產婦催乳素水平顯著高于單用舒芬太尼鎮痛產婦，且地佐辛劑量為0．3 mg／kg時，催乳素水平較高，可見，術后鎮痛對催乳素的分泌有正向調節作用。研究表明，乳汁受多種內分泌因素的影響，其中催乳素是乳汁分泌的決定性因素，產婦術后疼痛、健康、精神狀態等因素均會影響其分泌與釋放[12-13]。術后創傷引起的疼痛可興奮交感神經、增加兒茶酚胺分泌，從而抑制催乳素的分泌，疼痛引起的緊張、抑郁等情緒亦會引起催乳素分泌[14-15]。因此，術后鎮痛在改善疼痛的同時，也可促進催乳素的釋放，增加產婦泌乳。

術后鎮痛安全性是考量鎮痛藥物的重要依據，安全性評價不僅表現在產婦不良反應上，藥物對新生兒的影響也應考慮在內。本研究結果顯示，各組新生兒術后4，8，12，24 h時的 NACS評分無顯著性差異；聯合用藥組產婦間不良反應發生率無顯著差異，而單用舒芬太尼時惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡發生率顯著高于聯合用藥，提示聯合用藥可減少不良反應發生。這與高海燕等[16]的研究結果一致。

綜上所述，與單用舒芬太尼相比，地佐辛聯合舒芬太尼術后鎮痛效果更佳，且聯合用藥中地佐辛用量為0．3 mg／kg 時的鎮痛效果優于其用量為 0．15 mg／kg時，可促進乳汁分泌，對新生兒無不良影響，且產婦不良反應發生率低。