探析醫保支付制度改革對醫院管理的影響及應對

李琦

現階段我國醫療水平有了質的飛躍，但是我國人口眾多、醫療資源地區分布不均衡等問題嚴重阻礙了居民幸福感的提升。為了均衡地區醫療資源，讓病有所醫，各地都根據實際情況推進了醫保支付體系的變革，希望能為患者提供更加優質的服務[1]。現階段的醫保支付改革必須要平衡政府、醫療機構、群眾之間的權利義務關系，真正落實政府對醫療機構的監督作用。此外還有進行科學分析，制定合理的支付標準，讓老百姓能投入更少的資金獲得更多的幫助，尤其是大病醫保方面，以此來促進醫院醫療技能的提升。以下主要圍繞著醫保支付的主要內容展開分析與探討：

1 醫保支付的概況

現階段我國醫保支付根據主體不同可劃分為對患者的支付和對醫療機構的支付這兩種類型。對患者的支付主要包含報銷門檻、支付比例、最高報銷額度等概念；對醫療機構的支付主要包含項目付費和特定疾病付費等概念。文章主要探討的是優化對醫療機構付費形式[2]。國際上對醫療機構的付費主要有預付款和出院結算這兩種形式，預付款是根據患病人數、患病種類、診斷分組等形式決定支付金額；出院結算則是根據患者在醫院期間對于符合醫保目錄的相關費用進行支付。另外，醫保的支付方式還有根據這兩種形式進行自由組合所形成的新的支付方式。

2 醫保支付改革的趨向

2.1 以預付款為主

預付款是醫保主管部門提前把患者可能所需要的醫療費用一次性清付給醫療機構，這會促使醫療機構為了獲得更高的利潤提高自己的診治效率，并且通過合理分配醫療資源的方式，盡可能減少醫療成本[3]。這可以在一定形式上制約醫療費用的增長，所以，預付款是現在醫療支付方式改革的大勢所趨。

2.2 豐富支付方式

任何一個事物都不是完美無瑕的，支付方式也是如此，因為時代和社會的變化，傳統的支付方式很難滿足社會個性化的需求，因此，面對社會的急劇發展，支付方式也要進行取長補短，從而跟上時代的步伐。符合發展潮流的支付方式，能夠促進醫療體制改革，可以平衡社會資源，為社會和諧穩定做出一定的貢獻。對于體檢可以按照項目進行付費，對于特殊疾病的重癥治療則可以根據診斷分組進行付費，總之要均衡各種付費方式的優缺點，進行混合支付探索。

3 醫院管理受到醫保支付方式改變的沖擊

醫保支付方式的改變會對醫院的治療補償產生直接影響，會讓醫院在治療成本補償風險、資金運營風險、績效考核體系等方面都產生沖擊。新型的醫保支付手段會抑制醫生對于昂貴藥物的選擇，讓醫生自主降低治療成本。所以，醫院必須要采取其他手段調動醫生的工作積極性，通過合理的獎懲手段提高疾病的治療質量和效率[4]。

現階段我國醫保覆蓋范圍較廣，第三方支付成為醫院收入的支柱，醫療機構受制于保險機構的趨勢越來越明顯，而且可以制約醫院在醫療資源分配、醫療成本控制、醫療公平等各種因素的發展。醫保代理部門是醫療機構和患者之外的第三人，但是卻承擔著付款的重要角色，醫保代理部門可以和醫療機構簽署一定協議，以此來穩定醫院收入[5]。醫保支付方式的改變會直接影響醫院的利潤，所以醫院要未雨綢繆，能在根據疾病種類提前付全款的方式下為患者提供優質的醫療服務。這種支付方式是對醫院傳統管理模式的沖擊，可以讓醫院進行控制成本的有效探索。

3.1 促使醫院在有限的預算下提高收入

我國醫療機構是由政府撥款成立的，醫保管理部門也屬于政府機構的重要組成部門，醫療機構通過向患者提供既定的醫療服務，從醫保管理部門獲得一定的報酬，從而進行盈利。支付方式的改變可以促使醫院改變管理方式、降低運營成本。我國現階段的醫院收入主要來源于醫保支付和市場支付這兩種形式，而醫院的支出主要包括醫務人員的工資和醫療器械的運行費用，收入和支出的差額便是醫院的利潤[6]。隨著醫療體制的改革，政府對于醫保的投入逐漸增大，但是僅僅依靠政府是遠遠不夠的，要適當的引入市場的力量，政府以后只承擔醫療器械使用成本費用，對于醫務人員的工資則根據他提供的醫療服務由市場支付，以此促使醫務人員提高自己的技能水平。

3.2 促使醫院控制成本

醫保支付方式的目的就是希望通過方式的改變調節經濟杠桿，通過經濟手段調動醫務人員的工作積極性，讓醫院更加注重提供醫療服務的質量和效果，并且通過控制成本，減少不必要的醫療資源浪費前提下維持醫院的穩定運營。對醫院進行總額預付可以讓醫院明晰自己的治療總收入，并在此基礎上進行成本節約，這種方式可以有效約束醫院的行為，使醫院降低治療成本。世界上對于總額預付的數額確定主要采取以下兩種方式，一個是根據近幾年的平均費用，再根據市場因素進行適當的浮動，從而確定最終預付款總額；另一個是根據醫療成本確定預付款總額[7]。在預付款總額確定下，倘若醫院的成本低于預付款總額，醫保機構會根據醫院成本進行款項撥付，倘若醫院的成本高出既定的預付款總額，高出部分由醫院自己承擔。因此，醫院會在既定款項的范圍內通過對醫療資源的有效分配，盡可能減少醫療浪費，從而降低醫療費用。此外，根據疾病種類和治療時間為標準確定醫保費用，著重監管醫療安全效果，會對不能滿足醫療標準的機構采取一定的經濟懲罰措施，從而確保醫院提供的醫療服務達到既定的標準。

3.3 促使醫院提升人才隊伍水平

以往醫院在人才引進上只注重醫護人員引進工作，對于后勤保障人員的招聘門檻較低，一些基層醫院對臨床醫生和護士的招聘無論在專業、學歷還是工作經驗上都有嚴格的限制，但是對于醫保結算人員等后勤保障人員招聘門檻較低，甚至沒有門檻。新型醫保支付方式信息化程度高，要求工作人員熟練掌握疾病代碼、檔案歸類、新系統操作等，以傳統方式招聘的醫保處工作人員無法承擔起新型結算方式的要求，必須要重視這個問題，提高招聘門檻，為醫保新型支付方式打造堅實的人才隊伍基礎。

4 適應醫療支付的途徑

現在，國際上比較推崇根據診斷分組預付款這種支付方式，付費方式的改變嚴重影響了醫院的利潤率，醫院應當適應這種新型支付方式并改革財務管理模式，平穩度過醫療體制改革。

4.1 規劃管理重點

首先，確保治療質量。醫院的本職工作就是治病救人，盈利是在保證本職工作基礎上的錦上添花，絕不可本末倒置。因此，在施行診斷分組預付款這種醫保付費模式后，衛生管理部門應當把監管重點放在醫院提供的醫療服務質量上。醫保監督機構還要成立完善的測評體系，要定期對醫院進行評級，尤其是要加強簽約醫療機構的管理，在就醫服務、費用定價、服務質量、信息公開等項目進行測評。只有通過測評且重新定級后醫保機構才能把既定的醫保費用撥付給醫療機構。

其次，減少不必要的開支[8]。變革后的醫保支付方式將醫院的成本和醫保機構撥付的醫保金分離，從實踐看，采用診斷分組預付款的付款形式后，醫院的治療收入呈現下降趨勢，這無形中增加了醫療機構的負擔。醫療機構若要增加利潤，必須通過減少不必要的醫療開支來增加利潤空間，還要優化檢查和治療方案。藥品支出在治療成本中占據較大的比重，所以，有效控制藥物成本是控制醫療成本的最優途徑。醫療機構要廣泛調研，在對藥品成分和功效有全面掌握的基礎上降低藥品成本，或者盡可能選擇性價比較高的藥品，這樣也可以降低患者的醫療負擔。

最后，保證治療效率。醫院的床位數量是固定的，患者沒有治愈、不出院，下一個患者就沒有床位可供治療，就會選擇別的醫院，因此，床位的周轉率和治療時間長度直接影響了醫院的治療效率，提高治療效率是醫保管理部門的管理要點，也是醫院的管理重點[9]。醫院的臨床治療不僅可以幫助患者恢復健康，也是醫院盈利的主要來源之一，為了提高醫院的治療效率、增加醫院在社會中的地位，大多采取提高治療質量來獲得品牌效應。通過減少不必要的醫療成本支出成為提高醫院治療質量的重要途徑。臨床路徑在歐洲、美國等西方國家被廣泛應用，實踐顯示可以有效減少成本支出，提高治療效果，伴隨著我國醫療體制改革，臨床路徑也應當成為我國醫院首選的改革途徑。

4.2 優化醫院組織構架

為了適應新型的醫保支付方式，醫院必須對于內部組織構架進行重新調整，尤其是檔案室、醫保管理中心和信息部門。

首先，優化檔案管理部門工作。檔案管理部門應當能夠將患者疾病進行精準分類，分類決定了醫保支付的標準和數額，倘若分類錯誤，可能會導致醫保核查不通過或者減少醫保支付數額，這些對醫院來說都是巨大的損失。因此，在患者病例的首頁中，要明確顯示患者疾病種類和手術編碼，為后期錄入信息系統奠定基礎。所以，醫院檔案管理部門在醫院即屬于業務部門也屬于行政部門，檔案管理科室的工作效率直接決定了醫院適應新型醫保支付方式的程度。因此，醫院在對于檔案管理機構進行人員招聘時要著重考察應聘人員的編碼能力。

其次，升級信息技術部門的科技含量。新型的付費方式讓醫院的治療系統和醫保管理系統融合，可以增強醫院治療信息的透明程度。醫保管理機構為了能夠準確撥付醫保金，醫院應當向主管部門提供精準的患者信息。所以，信息技術科室要將工作的重點放在與業務科室的檔案分類對接上，增強與患者檔案管理部門的交流[10]。伴隨著科技水平的提升，我國進入了“互聯網+”時代，互聯網+病例也成為時代發展潮流，電子病歷應運而生。我國醫院在電子病歷使用數量和質量方面都和世界發達醫院有一定差距，醫院應當提高信息化程度，讓電子病歷為醫保支付改革提供基礎[11-12]。

5 結語

綜上所述，醫保支付手段的改變會改變醫療機構的利潤構成，為了確保醫院可以平穩運營，醫院必須要進行一定形式改革。醫院要對新型醫保支付手段對于醫院的影響有準確的認識，能夠正確預測醫保的改革方向，通過優化內部組織構成、提升信息技術含量來適應新型醫保支付方式。文章對醫保支付方式改變對醫院的挑戰以及應對途徑進行了闡述，希望能為醫院改革起到一定的借鑒作用。