基于移動APP的區域分級診療平臺的建設與應用

李哲，陳曉珩，戶蕊，李璐，付金香，黃盛，劉東升，丁治國

1. 北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2. 中科軟科技股份有限公司，北京 100190

引言

醫藥衛生事業的發展與人民健康息息相關，醫療體制改革（以下簡稱“醫改”）是改善民生的重點問題。2015年國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）指出，建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容[1]。政策出臺后，大部分省市地區結合當地情況開展工作。至2017年，全國分級診療試點城市達到321個，占地市級以上城市的95%[2]。為進一步保障人民健康和深化醫改，2017年國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2017〕32號），明確了開展醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新[3]。

分級診療是醫改的重要內容，醫聯體的成立與發展正是推進分級診療落地的有效立足點[4]。北京、上海、湖北、寧夏、重慶等地在醫療聯合體、醫療集團管理相關政策文件中，對分級診療做出了制度安排。上海市下發《關于本市區域醫療聯合體試點的指導意見》[5]，北京市下發了《北京市區域醫療聯合體系建設試點指導意見》等。以北京市為例，2013年11月至2016年底，北京共成立53家醫聯體，其中包含270余所社區衛生服務中心[6]。

分級診療和醫聯體的體系框架的建立需要信息化支撐。移動互聯網、物聯網、云計算、大數據等新一代信息技術的發展和普及，將為我國分級診療體系的建立提供有力的支撐[7]。移動APP分級診療平臺能夠快速搭建醫聯體內的醫療資源的共享、協同、學習、交流協作機制技術平臺，探索新型醫聯體內業務溝通創新機制，移動APP分級診療平臺與大型的、復雜的區域衛生信息平臺形成優勢互補，對推進分級診療業務的開展具有重要作用。本文闡述了移動APP分級診療平臺在中醫醫聯體內的需求分析，系統設計和實際應用，希望對此類問題的研究提供解決方案參考。

1 需求分析

本文以北京中醫藥大學東直門醫院東區的中醫醫聯體為案例進行了業務調研和需求分析。該醫聯體組織數量上呈金字塔型，指導醫院一家：北京中醫藥大學東直門醫院（本部）；核心醫院一家：北京中醫藥大學東直門醫院東區；基層醫院16家為基層社區衛生中心。但占有的資源卻呈倒金字塔型（圖1）。上層醫院在高級醫生數量，高級醫療設備以及醫療費用上都遠遠高于基層醫院。而基層醫院分布廣，適合于居民居家養病和慢性病的日常管理，疑難病癥急重癥需要核心醫院和大醫院優質資源救治。按醫聯體制度設計，基層醫療衛生機構是患者就醫的首診機構。面對基層醫療衛生機構的現狀，患者在質量偏好驅使下對基層醫療衛生機構缺乏信任，而選擇大型醫療機構就診，不斷強化了“倒金字塔”的就醫格局[8]。

圖1 東直門醫院中醫醫聯體組織構成及資源分布

在醫聯體內不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

建立完善的信息化共享平臺是區域醫聯體高效運轉的重要保障[9]。要實現分級診療，從信息化的角度需要解決如下的需求：

1.1 溝通交流

目前，部分醫聯體內部各成員之間的交流溝通方式還沒有規范化，在獲取患者信息方面還沒有實現全面的電子化，患者的信息還不能順暢地在醫聯體內進行流動[10]。通州區分級診療過程中，即存在二、三級醫院與基層缺乏安全可信的電子溝通機制的現狀，大家往往采用QQ群、微信群的方式溝通聊天交換資料。一是不安全，非專業平臺隱私性不好；二是缺乏醫生專業群和管理機制，需要建立包含指導醫院、核心醫院、社區不同層級的專業醫生即時討論群。

1.2 雙向轉診

雖然目前雙向轉診制度建設在全國各地陸續開展，但是在實踐過程中同樣也暴露出很多問題[11-12]。自2015年，北京中醫藥大學東直門醫院東區即與通州區多家社區衛生服務中心構成中醫醫聯體，基本上確立了雙向轉診服務體系。但在實際操作中發現，基層醫院需要和核心醫院溝通后才能確定接診的科室和醫生，并不是簡單的轉到上級醫院，實際需要上級醫院的預約掛號平臺對基層開放，由基層醫生給病人預約特定的醫生，并和醫生實現溝通居民的病情。向下轉診需要上級醫院攜帶出院小結信息給社區醫院，并且直接轉到病人家庭住址附近的社區網格醫院和簽約家庭醫院，對病人進行連續管理。從而實現治療找核心醫院，養護在社區的需求。

1.3 急診綠色通道

孫曉峰等[13]研究表明，如何對建立多個就診醫聯體網絡系統的網絡急診醫療資源進行有效的調配，還有許多尚待解決的問題。目前北京市全市統一管理院前急救120資源，各核心醫院都有急診科。但120運送病人有一定的盲目性，需要建立一個全區的急救科信息共享平臺，在轉運病人前通過手機APP溝通聯系選擇合適的急救醫院，待急救醫院獲取到病人信息和安排好急救資源后，才通知120將病人送到核心醫院。

1.4 會診平臺

通州區分級診療體系中的基層醫生一般按照全科醫生培養，他們的專業知識和經驗較核心醫院的專科醫生弱。而且各個專業的醫生之間也經常需要會診討論病情。需要一個快捷移動的會診平臺，共享病人信息，確診病情，這個平臺可以促進相互學習減少基層的誤診，經過會診后明確轉診的科室和醫生。

1.5 培訓和學習

北京中醫藥大學東直門醫院（本部）年培訓可達近100場，足以滿足醫生實際學習需求，但基層醫院缺少該類資源，所以需要建立該系統。通過網絡學習，各級醫生可以減少路途上的時間浪費，可以在網絡上自學，看視頻和閱讀技術文章，APP需要對學習進行監督確保學習質量和成果反饋。

1.6 質量控制工作

通州區各質控組當前以現場質控檢查為主要工作模式，質控工作也需要移動便攜的平臺交流工作，分享成果。

1.7 業務分析反饋機制

黃慶輝等[14]建議在區域醫療聯合體內逐步建立統一的服務質量標準、統一的學科建設規劃、統一的信息化標準及統一的績效考核體系。可以通過對通州區醫聯體內移動APP系統的使用情況進行統計分析、績效考核，形成良性的反饋機制。按醫院、科室、醫生進行分類統計分析趨勢和規律，并據此改進APP和業務流程。

2 平臺設計

2.1 總體架構

采用Web+APP SOA多層架構，采用Java語言建立后臺服務體系，前臺采用React Native框架實現APP開發。平臺分接入、應用、支撐、數據、基礎五個層結構（圖2）。上層依賴下層，下層服務于上層，降低了系統的耦合度，各層可以分別優化升級。

圖2 系統架構圖

接入層：為區域醫聯體內的醫生、管理人員提供分級診療APP和后臺管理系統。醫生主要適用APP系統工作，進行業務協同。管理人員主要適用Web瀏覽器設置系統參數、查詢統計工作成果、進行業務分析。

應用層：為接入層提供業務服務，實現分級診療的功能服務，采用REST API的技術形式向移動APP網頁提供業務服務。同時也向Web瀏覽器提供配置、統計分析服務。

支撐層：包括即時通訊服務，流媒體服務，認證授權服務。支持系統登陸、認證和授權服務，即時通訊和流媒體服務提供醫生之間的在線和離線即時溝通和資料傳輸服務。

數據層：提供數據的存儲、訪問、加工服務，依托數據庫文件系統實現數據服務。為應用層和支撐層提供服務。包括區域醫聯體內的基礎數據庫，維護醫聯體內醫院醫生信息，組織架構信息。可以和電子健康檔案庫和電子病歷庫集成提供病人的歷史健康記錄。

基礎層：提供整體平臺的物理計算資源和網絡服務，通過衛生專網和互聯網接合的模式實現數據保存在內網，APP運行在互聯網，以方便醫生隨時使用系統。數據放在內網中保障了數據的安全。

2.2 關鍵技術路線

采用移動APP結合后臺Web管理頁面作為人機接口設計。這樣醫生可以直接使用手機處理轉診業務，醫院管理人員通過PC機Web瀏覽器察看統計分析，對分級診療實際使用效果進行監管，編制報表。信息安全和隱藏保護方面，通訊協議采用HTTPS防止網絡信息泄露，數據存儲在具備三級等保的通州區衛生信息中心，保障了數據的安全和隱私性。該分級診療關鍵技術路線是采用SOA架構將即時通訊、病人資料、會診等整合為一個有機的整體，通過H5頁面展示技術呈現出來。理論上傳統的采集病人診療信息的手段是：① 通過開發和各醫院HIS系統做接口開發；② 通過和區域衛生信息平臺的電子病歷和健康檔案實現數據共享實現病人診療信息的獲取和共享。為了方便醫生快速采集個人信息，系統采用手機拍照的形式獲取病人的診療信息，包括出院小結，檢驗單，病人的現狀照片等信息。這些信息既能快速采集，也不受其他信息系統集成的影響，可以快速推廣分級診療工作模式。

2.3 功能設計

分級診療功能設計上，充分利用手機移動便捷的特性。在實現業務需求分析的基礎上，建立了六大平臺，即溝通交流平臺、雙向轉診平臺、會診平臺、急診綠色通道平臺、醫療質控平臺和培訓學習平臺（圖3）。

圖3 系統六大平臺示意圖

溝通交流平臺是基礎平臺，它將醫聯體內的醫生，按照專業分組和自主加入的方式將基層的全科醫生和核心醫院、指導醫院的專科醫生和專家組織起來，形成一個協作體。另外培訓學習也是一個基礎平臺，系統按照專業、疾病組織學習材料，包括Word文檔、PPT、視頻等內容的課程分類，方便醫生利用業余時間用手機在線學習專業講座，系統可以記錄學習情況，提高醫療知識和技能。

其他四個平臺在溝通交流平臺上搭建雙向轉診、移動會診、急診綠色通道和醫療質控業務平臺。各個模塊可以隨時根據病人的情況交替使用，比如在向上轉診時，基層醫生不太確認要轉到上級醫院的哪個科室，這時可以馬上發起會診請求，將病人的信息發給接診醫院的專家進行初步診斷和溝通，來確定轉診科室，這樣基層醫院的醫生可以直接給病人做預約掛號到上級醫院。

急診綠色通道平臺是將全區各醫院的急診科醫生加入到急診大群中。某個基層醫院接到急診后可以馬上發起急診接診請求，群中的醫生可以馬上看到病人的信息包括視頻等，必要時展開移動會診，答復基層醫生是否可以接診。如果有多個醫院同意接診那么基層醫生可以選擇最合適的醫院，去通知120將病人送到指定醫院。

通過優化，減少遠程會診的實時視頻的卡頓現象使視頻更流暢，另外該手機APP也補充了區域衛生平臺在雙向轉診方面的不足。該系統現階段采取醫生兼職的方式處理轉診問題，遠程會診平臺將更換視頻服務器達到溝通流暢的水平，并且一旦推送會診信息，即使醫生不登錄APP也會給該醫生發送短信告知，也可通過該醫生在APP中預留的電話號碼打電話告知。該系統在請求服務時采用更加安全的https協議傳輸，患者的數據入庫都進行了相關的脫敏處理，極大地保證患者數據的安全性。系統頁面及部分模塊示意圖，見圖4。

圖4 系統效果圖

3 應用案例

實例案例：基層醫院的一名患者發生了心肌梗塞疾病，住進了該院心內科病房。患者在住院的當天，該基層醫院組織該院醫療小組與協議中的市內三甲醫院聯系，就這位病人的病情邀請市內三甲醫院的心內科醫生做了遠程網絡會診，會診結果是可以轉到該院做冠狀動脈支架植入術。經過會診制定了完善術前準備的內容，緊急準備后，病人在第二天被轉到市內醫院做手術。手術過程順利，術后監護兩天，第四日病人被轉回了該基層醫院。患者在基層醫院住院近1周后，痊愈出院，開始了在家里的康復休養階段。這為建立醫療協同網絡提供了一個很好的成功案例。

下面是案例的全部流程說明（圖5）：① 基層醫院的醫生發現患者病情后，準備溝通上級醫院會診；② 上級醫院醫生同意會診，開始遠程會診；③ 會診制定完善了術前準備的內容，開始轉診；④ 下級醫院轉診成功，上級醫院接收轉過來的病人，并且根據會診的準備開始進行治療，治療結束后，進行康復期的向下轉診；⑤ 下級醫院接收康復期的轉診病人，轉診結束。

分級診療系統開發完成后在北京中醫藥大學東直門醫院東區及其下屬的醫聯體基層醫院北京市通州區社區醫院展開了試用，進行了50多次轉診案例應用。在適用過程中不斷改進和完善，對雙向轉診的業務流程進行了優化增強了可操作性，向上轉診模塊增加了預約掛號的功能。向下轉診直接轉診到病人的簽約醫生團隊，進行后期康復治療。根據核心醫院、基層醫院院長的需求對統計分析系統進行了完善，對醫院使用本平臺的業務工作增加了工作量考核和排名評比等功能，便于績效工資分配時向簽約服務的醫務人員傾斜，鼓勵促進平臺的應用。各級醫院轉診數量趨勢變化，見圖6。

圖5 轉診實例系統相關界面展示

圖6 轉診數量趨勢圖

4 結論

本文從醫療信息化的角度對分級診療的需求、功能進行了系統的分析和設計并實現了分級診療APP系統。該系統具有便攜、簡便、易用、安全與業務結合緊密的特點：采用手機拍照的方式快速采集病人信息，在轉診業務中隨時使用聊天功能，手機的隨身攜帶無需專門人員值守轉診信息提醒，聊天功能方便了醫聯體內各個業務小組的溝通和交流，內網數據存儲，公網加密傳輸，保障了信息安全和隱私保護。醫聯體本質都是為了整合醫療資源[15]，基于移動APP的區域分級診療平臺的建設與應用，融合協調了指導醫院的學術教育資源、核心醫院的技術及設備資源、基層醫院的便民服務資源等多層資源。之于患者，保證其續貫治療和隨診，實現治病在核心醫院，養病在社區醫院，可以提升患者的就醫體驗[16]；之于醫院，提高了區域醫療中心接收基層轉診的門診和住院例數，區域醫療中心轉入基層醫療機構的慢病、康復和住院例數，緊密協作保障了醫院的利益；之于平臺，可期立足北京面向全國逐步構建具有學科特色的東直門醫院分級診療體系，具有廣闊的市場運營空間。另外該手機APP也補充了區域人口健康信息平臺在雙向轉診方面移動應用的不足，該系統部署靈活，移動應用不受使用環境的限制，不依賴于復雜的信息系統，易于推廣應用。該系統在信息互聯互通方面還需要進一步完善和加強，下一步需要實現與區域人口健康信息平臺的個人電子健康檔案和電子病歷的信息共享，獲取更多的病人信息。該系統也有大量的擴展空間，比如增加病人端APP的功能，也是下一步需要研究和開發的方向。