散結活絡湯熏洗聯(lián)合理療治療前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬30例

林 翔，王榮茂，劉蔚楠，林家鐘

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂常見于運動損傷和交通事故，嚴重影響患者的運動功能和日常生活，關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術已成為該病治療的金標準［1］，然而仍有4%～35%患者術后并發(fā)膝關節(jié)內粘連、僵硬，其導致的功能障礙比原ACL斷裂所致關節(jié)不穩(wěn)更為嚴重［2］。我們將近年來在我院骨科膝關節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬的患者90例，隨機分為中藥組、對照組及基礎治療組，3組均行關節(jié)松動訓練、CPM機功能鍛煉及局部冷敷作為基礎治療，中藥組增加散結活絡湯熏洗患膝，對照組增加溫水熏洗患膝，分別觀察各組關節(jié)腫脹程度、膝關節(jié)活動度（ROM）、膝關節(jié)功能評分（Lysholm評分）、膝關節(jié)皮膚情況及肝腎功能并進行療效判定，以評價散結活絡湯熏洗聯(lián)合理療治療前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬的臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《實用骨科學》［3-5］和相關外文文獻制定前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬診斷標準：① 有膝關節(jié)前交叉韌帶損傷病史，并行膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術；② 膝關節(jié)屈伸活動受限，膝關節(jié)伸膝遲滯＞10°，和／或屈曲＜90°為膝關節(jié)僵硬。以伸膝遲滯為主要表現(xiàn)者為膝關節(jié)伸直型僵硬，以屈曲受限為主要表現(xiàn)者為膝關節(jié)屈曲型僵硬，伸膝遲滯及屈曲受限癥狀均較明顯者為膝關節(jié)混合型僵硬。

1.2 納入標準 ① 符合診斷標準；②膝關節(jié)僵硬與手術時間間隔小于3個月；③ 接受并配合治療及隨訪，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ① 并發(fā)骨隧道定位偏差、重建韌帶固定不牢固者；② 切口不愈合、膝關節(jié)感染者；③ 合并嚴重心、腦血管疾病，無法配合治療者；④妊娠期婦女。

1.4 剔除標準 ① 局部皮膚過敏、燙傷無法繼續(xù)治療者；② 無法堅持治療或主動放棄治療者；③ 無法堅持隨訪者；④ 在治療過程中出現(xiàn)嚴重突發(fā)事件，影響治療及療效評估者。

1.5 一般資料 選取我院骨科2013年1月—2017年12月在膝關節(jié)鏡下行自體腘繩肌移植單束前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬患者90例，按隨機數(shù)字表法隨機分為中藥組、對照組及基礎治療組各30例。3組一般資料比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2 治療方法

3組均予基礎治療（1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程）。① 關節(jié)松動手法：采用Maitland關節(jié)松動手法［6］，患者取仰臥位，予按揉膝關節(jié)、分離髕股關節(jié)滑動及旋轉髕骨、前后滑動脛股關節(jié)、牽拉脛股關節(jié)等手法，每次治療20～30 min，每天2次；②持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）：將患膝置于CPM機支架上，根據(jù)患者耐受度調整膝關節(jié)活動角度，每天增加5～10°的活動度，每次鍛煉1 h，每天2次，若患者耐受度差，可延長增加活

表1 3組一般資料比較（）

表1 3組一般資料比較（）

組別中藥組對照組基礎治療組n 30 30 29男27 24 26女3 6 3年齡／歲34.2±5.3 33.9±8.2 33.5±6.7發(fā)病與手術相隔時間／d 40.17±8.23 39.33±7.56 39.20±8.06病程／d 15.20±3.97 15.33±4.68 15.17±4.61

動幅度的時間；③ 關節(jié)松動手法及CPM機鍛煉結束后行患膝冰袋冷敷，每次10 min，每天2次。中藥組在行基礎治療前平臥于中藥熱熏床（福州海錦亮醫(yī)療器械有限公司，型號：HYZ-1A），用散結活絡湯［7］熏洗患膝，藥物組成：當歸 12 g，黃連 9 g，赤芍18 g，龍膽草 12 g，柴胡 12 g，蒼術 12 g，天花粉 18 g，連翹 18 g，莪術 12 g，黃芩 12 g，三棱 6 g，炙甘草6 g，葛根12 g，升麻6 g，黃芪18 g。每次熏洗約30 min，每日2次。對照組在行基礎治療前平臥于中藥熱熏床，用溫水熏洗患膝，每次熏洗約30 min，每日2次。以上3種療法均1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 治療前及治療1周、2周及治療后4周、8周分別記錄ROM、Lysholm評分及關節(jié)腫脹程度［8-9］（以關節(jié)腫脹值表示，關節(jié)腫脹值＝患側膝周徑－健側膝周徑）；治療后8周進行療效判定；治療2周時檢查肝腎功能；治療過程觀察患膝皮膚情況，記錄有無皮膚過敏發(fā)生。

3.2 療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］。 治愈：膝關節(jié)腫脹、疼痛消失，屈曲＞120°，伸直受限＜5°；顯效：膝關節(jié)腫脹、疼痛明顯減輕，屈曲 90～120°，伸直受限＜10°；有效：膝關節(jié)腫脹減輕，屈曲 60～90°，伸直受限＜10°；無效：膝關節(jié)腫脹、疼痛及關節(jié)活動度無明顯改善。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。

4 治療結果

4.1 隨訪情況 中藥組及對照組中所有患者均獲得隨訪，基礎治療組有1例患者因不滿治療效果轉院治療而被剔除。

4.2 3組關節(jié)腫脹程度、ROM和Lysholm評分比較見表2。

表2 3組關節(jié)腫脹程度、ROM和Lysholm評分比較（）

表2 3組關節(jié)腫脹程度、ROM和Lysholm評分比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05；與同組治療后 4周比較，3）P＜0.05。

n組 別中藥組30對照組Lysholm評分／分75.65±3.56 80.35±3.981）84.86±2.761）2）88.05±2.261）2）90.97±1.961）2）75.72±3.62 80.55±3.111）82.33±2.721）84.75±1.671）81.69±2.681）3）75.53±3.57 80.51±2.391）80.79±1.671）2）83.42±1.361）80.85±1.891）3）30基礎治療組29時 間治療前治療1周治療2周治療后4周治療后8周治療前治療1周治療2周治療后4周治療后8周治療前治療1周治療2周治療后4周治療后8周關節(jié)腫脹程度／cm 1.48±0.61 1.79±0.632）1.75±0.542）1.03±0.551）2）0.65±0.341）2）1.48±0.59 2.28±0.291）1.94±0.451）1.45±0.53 1.03±0.351）1.47±0.63 2.35±0.491）2.18±0.251）1.75±0.66 1.56±0.582）ROM／°56.85±5.80 91.77±5.651）116.37±7.851）2）125.63±4.251）2）123.65±8.561）2）56.20±6.70 90.27±4.321）108.57±6.841）116.34±6.771）110.41±5.901）3）56.63±8.74 90.88±3.911）98.96±4.691）2）111.96±8.751）106.53±5.871）3）

4.3 治療后8周3組療效比較 見表3。

4.4 3組不良反應情況 3組均無皮膚過敏、肝腎功能損傷。

5 討 論

5.1 前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬的原因 主要原因有以下幾種［11］：① 醫(yī)生偏重手術，不重視術后康復訓練或患者不配合，致術后康復訓練不及時，制動過久，關節(jié)內血腫機化、粘連影響關節(jié)活動；②術中骨隧道定位錯誤：股骨隧道內口偏前，可導致重建之前交叉韌帶在伸直時松弛，屈曲時緊張，進而造成屈曲受限，脛骨隧道內口偏前常導致髁間窩前方撞擊，造成伸膝遲滯；③ 髁間窩狹窄（特別是A形髁間窩）：未進行髁間窩成形，造成髁間窩撞擊或磨擦，導致關節(jié)活動受限，進而形成膝關節(jié)僵硬；④ 術中重建之韌帶固定欠牢固，術后膝關節(jié)石膏或支具固定延長，延遲康復訓練，導致膝關節(jié)內外出現(xiàn)粘連，造成膝關節(jié)僵硬。

表3 治療后8周3組療效比較

5.2 前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬的預防及治療方法 前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬應以預防為主，治療為輔［12］。常見的預防措施主要有以下幾方面：① 提高醫(yī)生手術技術，準確定位骨隧道，并對重建之韌帶行牢固固定，為術后早期康復訓練提供條件。②術中注意止血，手術結束時可向關節(jié)腔注射冰鹽水和氨甲環(huán)酸混合液以減少術后出血及滲出；術后早期行膝關節(jié)冷敷，減少膝關節(jié)炎性滲出，進而減少膝關節(jié)粘連的發(fā)生，進一步降低膝關節(jié)僵硬的發(fā)生率。③ 術前即應開始行肌肉力量訓練，如股四頭肌、腘繩肌的等長、等張收縮訓練；加強對患者的宣教，讓其認識到術后康復訓練的重要性并能積極配合醫(yī)生行康復訓練；醫(yī)生在術后應針對患者的具體情況及手術狀況制定個性化康復訓練計劃，并定期隨訪評估，及時調整康復計劃。前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬的治療方法主要分為保守治療及手術治療。對于僵硬程度輕、時間短的患者考慮行保守治療，其方法主要有以下幾種，①持續(xù)被動運動：即在他人或CPM機幫助下行持續(xù)被動關節(jié)屈伸訓練［13］；② 物理治療：常見的有低溫療法、微波熱療法、溫熱療法等；③ 麻醉下手法松解：在一般保守治療欠佳或患者無法配合進行保守治療時可考慮行麻醉下手法松解。保守治療無效或膝關節(jié)僵硬嚴重、病程長的患者可考慮手術治療，其主要方法有：關節(jié)鏡下松解術及傳統(tǒng)開放手術松解。

5.3 散結活絡湯熏洗對前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬的影響 與治療前比較，3組治療1周及2周膝關節(jié)腫脹均加重（P＜0.05），中藥組治療后4及8周關節(jié)腫脹均減輕（P＜0.05），對照組在治療后8周關節(jié)腫脹才減輕（P＜0.05），基礎治療組治療后8周膝關節(jié)腫脹無改善（P＞0.05）；ROM及Lysholm評分，3組在治療1周、治療2周及治療后4周逐漸提高，其中以中藥組最為明顯，對照組次之，基礎治療組最不明顯，且對照組及基礎治療組治療后8周反較治療后4周有所下降；治療后8周療效比較，中藥組療效明顯優(yōu)于其它2組（P＜0.05），對照組及基礎治療組療效差異不顯著（P＞0.05）。

前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬在中醫(yī)典籍中并無記錄，根據(jù)其發(fā)病特點可歸屬于中醫(yī)“筋強”“筋攣”范疇，認為是手術、創(chuàng)傷損傷筋骨，血溢脈外，瘀血凝結不化，筋絡粘連，關節(jié)僵硬所致。治宜活血化瘀，行氣散結。散結活絡湯是南少林骨傷奇人林如高治療傷后筋肉瘀結不散、關節(jié)僵硬的經(jīng)驗方，方用當歸、赤芍、三棱、莪術活血破瘀，行氣散結；黃連、黃芩、連翹、天花粉、龍膽草清熱解毒以消關節(jié)炎癥；柴胡、升麻、葛根發(fā)散解表，行氣活絡；蒼術祛風除濕；黃芪、灸甘草益氣通經(jīng)。諸藥合用，具有舒筋散結、活血通絡、通利關節(jié)等功效。中藥熏洗使局部皮膚溫度升高，微小血管擴張，使中藥的有效成分通過皮膚直達病所，同時減少全身用藥的毒副作用。蒸汽的溫熱作用還可緩解肌肉、肌腱的緊張度，有利于關節(jié)活動，促進關節(jié)功能恢復。本研究采用“中藥熏洗－手法松解－運動療法－冷敷”4步驟治療前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬。中藥熏洗通過熱量及藥物雙重作用達到活血化瘀、行氣散結作用以利隨后的手法松解及運動療法；冷療則有助于減少手法松解及運動療法所致的出血、水腫及滲出，預防再粘連。而散結活絡湯最獨特的一點是：在眾多活血通絡的藥物中加入清熱解毒藥物，其目的是為減輕關節(jié)炎癥，預防再粘連，這就是為什么治療后8周中藥組Lysholm評分未降低而其它2組均降低的原因。綜上，采用散結活絡湯熏洗聯(lián)合理療治療前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬安全、療效好，值得臨床推廣應用。