急性缺血性卒中時間窗內溶栓治療的現狀

陸積新

537121貴港市覃塘區人民醫院，廣西

根據發病原因臨床上將腦卒中分為缺血、缺氧性卒中，相關數據統計顯示80%的腦卒中患者是急性缺血性卒中(AIS)，而AIS多發于老年人，且發病率有上升趨勢[1，2]。臨床對該疾病提出早診斷、早治療理念，臨床認為治療效果以及患者預后情況與其閉塞、缺血區域能否及時有效再通有關，溶栓治療通過疏通患者閉塞動脈、促血液循環，恢復缺血區域血供以改善患者癥狀，達到治療目的。

靜脈溶栓

將溶栓藥物通過靜脈通道注入人體內，以使患者局部血栓溶解，從而恢復血液循環，達到治療目的，目前靜脈溶栓較為常用藥物包括尿激酶、重組組織纖維酶原激活物(rtPA)。

rtPA：其在20世紀90年代中期被美國相關院校研究發現，用于急性AIS患者治療，對于發病＜3 h者行rtPA靜脈溶栓，能有效改善患者癥狀[3]。在李永坤、劉新峰的研究中提及目前臨床有關rtPA治療已累積大量臨床證據，其對相關數據匯總分析認為，對于發病時間＜4.5 h的急性AIS患者使用rtPA治療，患者轉歸效果較好[4]。雖然推薦的rtPA靜脈溶栓只要在AIS發病＜4.5 h就行，但對于高齡(＞80歲)患者整體療效欠佳，推薦＞80歲的老人在AIS發病＜3 h溶栓[5]。＜3.0 h采用rtPA 0.9 mg/kg，其中總量的10%在最初1 min內靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續泵注1 h(Ⅰ類推薦，A級證據)；3.0～4.5 h使用rtPA 0.6 mg/kg，其中總量的15%在最初1 min內靜脈推注，剩余的85%以輸液泵持續泵注1 h(Ⅱ類推薦，B級證據)。重癥或輕癥致殘性AIS發病＜3.0 hⅠ類推薦，中重度或輕型非致殘性Ⅱ類推薦，AIS卒中亞型Ⅱ類推薦，TIA發病3～4.5 h內者行rtPA靜脈溶栓，自發性腦內出血等不良預后風險較低，對于時間窗內小卒中可以考慮行rtPA靜脈溶栓[6]。對于AIS發病在4.5～6 h的病例及醒后卒中或發病時間不明的病例，可以用多模式影像學篩選合適病例進行溶栓，但尚需更多研究證實。目前認為后循環AIS自然病程預后差，因腦干較強的缺血耐受性，出血及再灌注損傷風險相對小，因此比前循環AIS溶栓時間窗可相對延長。2015-2018年發表的多項臨床試驗證實了靜脈rtPA溶栓聯合血管內治療不僅有效而且安全，確定了治療由于前循環大血管閉塞引起的中等嚴重程度AIS，橋接治療優于內科標準治療，90 d良好神經功能預后比例提高71%。

尿激酶：是臨床常用溶栓藥物，其能直接作用于纖溶酶原，將纖溶酶原裂解為纖溶酶，使機體內凝血因子作用降低，疏通栓塞血管、促進阻塞血管恢復通暢，進而達到治療目的。在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中提到，對于發病＜3 h無條件使用rtPA治療的患者，且發病時間＜6 h，對符合相關用藥適應證者可以使用適量(100萬～150萬IU)尿激酶溶于100～200 mL生理鹽水，持續靜脈滴注30 min，對患者進行溶栓治療[7]。段麗的研究中對發病至溶栓時間＜6 h的腦梗死者以50萬～150萬U尿激酶溶于100 mL生理鹽水后進行靜脈滴注治療，要求30 min內滴完。結果顯示，患者NIHSS評分治療前(14.71±5.45)分，在溶栓后降至(5.04±1.57)分，但此藥易造成出血癥狀，其認為尿激酶靜脈溶栓用于腦梗死治療，若用藥劑量大，易引發繼發性出血，導致治療效果降低。

動脈溶栓

其選擇性插管將導管末端與栓子接觸或置于閉塞血管內，再通過導管注入溶栓藥物，使藥物直接作用于機體血栓部位，故而局部溶栓藥物濃度高，能有效減少出血并發癥發生，提高血管再通率，降低藥物不良反應，目前常用藥物包括尿激酶。

在郜憲林的研究中，對AIS患者行尿激酶動脈溶栓治療，根據血管造影結果明確閉塞血管部位后，以微導管插入閉塞血管近端，接觸血栓后將25萬U尿激酶溶于50 mL生理鹽水后持續泵入，發現患者血管再通率88.0%，患者NIHSS評分治療前(16.3±6.2)分，在溶栓后降至(5.9±4.9)分，但此種治療方式患者并發癥發生率28.0%，較高，其認為與尿激酶作用不具選擇性有關，導致纖維蛋白原消耗迅速，從而影響凝血系統引發并發癥。同時在張艷華、趙施竹的研究中，行靜脈溶栓治療的急性AIS者，預后良好率30.2%，而動脈溶栓治療者臨床預后(56.9%)優于靜脈溶栓治療，其認為動脈溶栓治療血管再通率比靜脈溶栓治療血管再通率高[8]。

動靜脈聯合溶栓

動靜脈聯合溶栓不僅具有動脈溶栓目標明確、藥物作用直接的優點，同時又兼具靜脈溶栓操作迅速、快捷、簡便的優勢，兩者聯合用于AIS治療能提高血管再通率，促進患者康復。但其提出在聯合治療時要注意做好橋接，對于時間窗內適合溶栓患者第一時間給予靜脈溶栓，同時準備行腦血管造影轉入動脈溶栓。同時腦卒中介入研究(IMS)Ⅰ、Ⅱ期研究中發現在IMSⅠ期基礎上將時間窗延長到5 h，在動脈溶栓微導管的頭端加了一個超聲頭，在動脈溶栓同時開啟超聲，動脈溶栓在發病后＜5 h開始，7 h內結束，結果獲得了不錯的療效，顱內出血率較低，且死亡率更低，研究結果表明，在時間窗內聯合溶栓治療有更好的療效。