馬陸地區機構-社區-居家3種養老方式醫養融合服務模式的構建與成效分析

陸萍 趙珊珊 金敏潔 戈園園 高波 嚴海風 顧吉(通訊作者)

201801上海市嘉定區馬陸鎮社區衛生服務中心全科醫療科1；老年護理病房2；鎮村一體化辦公室3

《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)指出一種新型養老模式——醫養結合。而醫養結合是將醫療和養老有機結合，有病治病、無病療養，強調通過有機整合醫療和養老資源，為老年人提供持續性的照顧服務[1]。上海市新一輪社區綜合改革提出，加強銜接整合養老服務體系與社區衛生服務中心平臺，將社區衛生服務中心平臺作為載體，整合各類醫療衛生與社會資源，對居家、社區與機構養老的老年人群提供必要的基本醫療護理服務，形成“醫養結合”的有效模式，實施對老年人群的連續、全程服務[2]。在上海市新一輪社區綜合改革中，馬陸鎮社區衛生服務中心作為第一批試點單位，先行先試，2017年起銜接3種養老服務體系與社區衛生服務中心。馬陸鎮社區衛生服務中心在上海市嘉定區，始建于1958年，地處嘉定新城(馬陸鎮)核心區，承擔著轄區62.51平方公里16.7萬人口的醫療衛生綜合性服務，下設1個分中心、11個標準化社區衛生服務站。本文系統闡述馬陸鎮社區衛生服務中心機構-社區-居家3種養老方式醫養融合服務模式，為其他社區衛生中心醫養結合服務的推進提供借鑒和參考。

馬陸地區養老及醫療資源現狀分析

“十二五”期間，針對日益嚴峻的養老問題，國家提出了“9073”養老格局，即通過家庭養老解決90%老人，享受社區居家養老服務占7%的老人，剩余3%的老人享受機構養老服務[3]。按照這種方式劃分，目前馬陸鎮有以下幾種養老模式及機構：①居家養老；②社區養老：目前有馬陸、戩浜2個日間照料中心；③養老機構養老：目前有馬陸鎮福利院、金馬福利院、嘉定公寓、雙善養老院、怡齡養老院、北管村長者照護中心、戩浜村長者照護中心、包橋村長者照護中心、彭趙村長者照護中心、新聯村長者照護中心10家養老機構。馬陸鎮共有60歲以上常住人口18 511人，機構養老床位供給共有1 249張，321人選擇社區養老，還有16 941人選擇居家養老，居家養老率91.5%，社區養老率1.7%，機構養老率6.8%。目前馬陸鎮轄區內僅有一家社區衛生服務中心即馬陸鎮社區衛生服務中心。社區養老及機構養老資源具體分布，見表1。

馬陸地區機構-社區-居家醫養融合服務模式具體做法

2017年2-5月，課題組分4個層次對醫養結合服務需求側及供給側進行了調查，需求側包含了老人4 312名、老年人照料者661名、養老機構主要負責人12名，供給側主要是馬陸鎮社區衛生服務中心參與醫養結合工作的醫生、護士、管理人員99名。調查發現馬陸地區養老對于醫療服務的需求比較集中，需求側及供給側兩者對于服務項目的界定比較一致，但養老醫療服務的需求與供給存在嚴重不平衡。課題組基于調查結果及馬陸鎮社區衛生服務中心的供給能力，制定了幾種醫養結合的服務模式。

居家養老醫養融合服務模式：91.5%居家養老的老人，按照片區開展醫養結合服務，結合家庭醫生制服務，按照老人的類型及患病情況提供不同內容及形式的服務。按照疾病分類開展包括糖尿病、高血壓、腫瘤、精神疾病、腦卒中、殘疾等患者健康管理，按照國家基本公共衛生服務規范提供管理與服務；按照人群性質開展80歲以上老人、百歲老人、千人計劃專家、離休干部、失獨家庭、退休勞模、陽光助殘等特殊人群服務，每個人群都制定了服務內容、服務時間、服務形式等具體標準。在完成這些常規服務內容的同時，開展兩項特殊居家服務：①對長期臥床患者提供褥瘡干預居家護理服務，為簽約的居家腦卒中后遺癥且長期臥床患者照料者指導壓瘡知識等護理要點，有針對性的護理干預患者，為患者有效預防壓瘡[4]；②對癌癥晚期患者進行居家舒緩治療與護理，為簽約的晚期癌癥或其他患者提供居家舒緩治療與護理，改善患者心理狀態，同時提高居家臨終患者及其家屬的生活質量[5]。

社區養老醫養融合服務模式：對于1.7%社區養老的老人，安排全科醫生及護士，每周上門服務半天，根據老人的需求進行調整，提供醫療咨詢、血糖檢測、血壓測量、高血壓等慢病管理、健康教育講座、中醫養生保健等服務。

養老機構醫養融合服務模式：馬陸地區機構6.8%老人在機構養老，按照上海市衛計委的統一部署，馬陸鎮社區衛生服務中心與轄區內10家養老機構簽訂了合作協議，按照承擔養老能級的不同，開展不同形式的合作與服務：①金馬福利院的站院聯合設置模式：金馬福利院是社會辦的養老機構，在街鎮的協調下，在金馬福利院底樓設置金馬社區衛生服務站，配備家庭醫生1名、家庭醫生助理1名、中醫醫師1名、社區護士1名、藥師1名，為養老院的老人提供基本醫療及基本公共衛生服務，同時還承擔金馬片區的公共衛生服務及基本醫療。②馬陸鎮福利院的共建結對模式：馬陸鎮鎮政府主辦的轄區內最大的養老機構是馬陸鎮福利院，馬陸鎮社區衛生服務中心與馬陸福利院共建結對，配備了家庭醫生及護士各1名，按照5個1形式開展結對共建活動，每周家庭病床上門巡診1次，每周至福利院開展簡易門診1次，每季度開展講課培訓1次(內容包括護工的培訓、老人的養生保健指導等)，每年體檢1次，每年開展義診咨詢≥1次。③其他養老機構的支持服務模式：按照地區不同，轄區內其他養老機構納入家庭醫生團隊的屬地管理，家庭醫生團隊每周至少上門1次，為老人測量血糖、血壓，進行健康教育、慢病管理等，對于有需求的老人安排出診、家庭病床等服務。

馬陸地區機構-社區-居家醫養融合服務模式初步成效

有效銜接整合養老服務體系與社區衛生服務中心平臺：盡管在課題組調查過程中，只有10.1%的醫務人員表示自己尚有余力可以提供醫養結合服務，但通過加強社區衛生服務站服務能力、加強家庭醫生團隊的服務能力、與醫務人員日常工作相結合、建立不同內容的服務和形式等，馬陸鎮社區衛生服務中心與轄區內3個層面的養老服務體系均進行了有效對接，并在中心內部設立了老年護理服務中心，統籌管理與協調各個層面的醫養結合服務，目前初步能滿足老年人的服務需求。

社區衛生服務中心醫養結合項目初步界定：上海市社區綜合改革，市級層面統一了社區衛生服務的基本項目，共6大類141項，基本明確了社區衛生服務中心的服務提供邊界，并且統一了以“一個全科門診為一個標化工作量”，形成可比對的杠桿與標尺[6]。馬陸鎮社區衛生服務中心基于社區衛生服務基本項目、需求方的需求及自身的供給能力，編制了醫養結合服務項目，在完成基本服務項目的同時，開展了一些特殊服務項目，除了目前開展已有較好成效的長期臥床患者褥瘡干預居家護理服務、癌癥晚期患者居家舒緩治療護理，還將拓展造口創口護理、胰島素筆自我注射指導干預服務等項目。

醫養結合服務補償補貼機制初步建立：目前國家對于醫養結合的補償機制沒有統一的標準，李水靜等在調查中發現[7]，在向日托所或養老院提供服務時，半數以上社區衛生服務中心提供服務無任何報酬。馬陸鎮鎮政府對社區衛生服務中心提供的醫養結合服務進行了補償，每年給予專項補貼，根據社區衛生服務中心的預算。社區衛生服務中心以基本服務項目標化工作量為藍本，基于服務時間成本及服務的技術難度，建立了一套社區衛生服務中心內部醫養結合提供服務的補貼方案，有效激勵了醫務人員參與醫養結合服務的積極性。

思考與建議

社區衛生服務中心作為政府醫養結合的平臺，引進各類資源共同參與：社區衛生服務中心目前服務能力有限，但可以作為政府醫養結合服務的平臺，引進各類資源，包括社會養老機構、保險機構等，讓各種資源得到有效開發利用，建立多方合作的模式，將政府、非政府組織、社區和市場等進行合作[8]。因此，引入市場機制，鼓勵與引導社會力量加入，促進服務提供主體多元化，通過合理的競爭機制，提高服務供給主體的積極性，不斷提高服務水平[9]。

社區衛生服務中心與養老機構并設模式，積極探索實施：2018年，馬陸鎮社區衛生服務中心戩浜分中心(嘉定區紅十字護理院)建成投入使用，總建筑面積12 000 m2，設置老年護理床位158張，這是在馬陸鎮鎮政府的統一規劃下，直接建造在馬陸福利院旁邊的醫療機構，僅一墻之隔，在目前上海市老年護理評估體系框架下，可以共同探索醫療機構與養老機構的并設模式，如養老院與護理院的轉出入機制，即按照老人的疾病情況，需要住院的就入住護理院，疾病恢復則轉回養老院，提高護理院的床位周轉率與利用率，同時解決養老院老人就醫困難的困境。

表1 馬陸鎮社區養老及機構資源分布情況

《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》(國辦發〔2015〕84號)提出[10]，到2017年，要初步建立醫養結合的標準規范、管理制度和政策體系；到2020年，要基本建立符合我國國情的醫養結合政策法規體系和體制，實現有序共享養老服務資源和醫療衛生，基本形成規模適宜、功能合理、覆蓋城鄉、綜合連續的醫養結合服務網絡。馬陸鎮社區衛生服務中心通過醫養結合項目試點推進，基于現實，為轄區內不同養老形式的老人提供醫療服務，改善了轄區內“醫養分離”問題。