《傷寒論》經方治療脂肪肝

施懿凌 于洋 羅永會 余光嵐(通訊作者)

671000大理大學基礎醫學院1

650000昆明市中醫醫院2

脂肪肝是由多種因素引起的肝組織中脂肪蓄積過多的一種病變，有非酒精性和酒精性的區別[1]，現今對其發病機理還不明確，治療以飲食調節，加強運動，杜絕飲酒為主。中醫藥對癥治療有一定效果，現從《傷寒論》中“脅痛”“腹滿”“腹中疼”“痞滿”“黃疸”等病癥出發，應用經方加減治療脂肪肝，淺議2例臨床醫案。

小柴胡湯方合四逆散

小柴胡湯首見于《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”書中小柴胡湯的組成：柴胡半斤，黃芩3兩，人參3兩，炙甘草、生姜各3兩，大棗12 枚，半夏0.5 升。該方在臨床中有和解少陽的功用[2]，方中柴胡入肝膽經，可疏散氣機，黃芩苦寒，可清泄熱結。二藥相合，一升一降，共奏和解之意。半夏可燥濕化痰、消痞散結；生姜既可解半夏之毒，又可和胃；大棗、人參益氣健脾，取其扶正袪邪；炙甘草既助扶正，又調和諸藥。此原方可疏肝解郁、燥濕化痰，消痞散結，和胃化濕。

四逆散首見于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方：炙甘草、枳實(破)、柴胡、芍藥。該方有透脅解郁，疏肝理脾之功用。

四逆散方較小柴胡湯用藥多枳實和芍藥。枳實理氣解郁、泄熱破結，配柴胡既增強疏肝解郁之功效，又可升清降濁；芍藥斂陰養血柔肝。

二方相合共奏透邪解郁，疏肝理氣，消痞散結，清熱化濕的功效，可加減治療脂肪肝引起的脅痛、腹滿、口苦、咽干、目眩、脈弦等癥。

患者，男，39 歲，2014年7月20日初診，兩脅脹痛3 個月余，食后痛甚，近0.5年來口苦，咽干，食欲不振，偶有頭暈，大便稀溏，小便黃，睡眠差。B 超提示：中度脂肪肝(2年余)。查體：體型肥胖，身高172 cm，體重98 kg，舌體胖大，舌苔黃膩，間有裂紋，舌尖偏紅，脈弦滑。肝功能：AST 51 U/L，ALT 57 U/L；血脂：總膽固醇7.6 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，低密度脂蛋白5.7 mmol/L。中醫診斷：脅痛。證型：肝脾不和，濕熱痰阻。西醫診斷：脂肪肝，高脂血癥。治療方法：疏肝健脾，清熱化濕。方藥：小柴胡湯合四逆散加減。醋炒柴胡20 g，黃芩15 g，蘇條參20 g，法半夏10 g，枳實10 g，白芍9 g，赤芍9 g，桔梗10 g。荷葉6 g，山楂9 g，茯苓10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，大棗2枚，生姜10 g。上藥入水煎服，200 mL/次，2 次/d，1 劑/2 d。囑增加運動，清淡飲食，適當控制食量。15 劑以后，脅痛癥狀明顯改善，無口苦、咽干、眩暈，飲食、睡眠、二便正常。

按：該患者因肥胖所致痰濕體質，濕阻脾胃，有礙水谷運化，致使脾虛濕更勝。痰濕內甚，水停中焦，熱從中生，致使肝脾濕熱、脾虛肝郁而見脅痛明顯，飲食不暢，大便稀溏，小便黃，并有口苦、咽干之癥；痰邪上阻清竅，蒙蔽心神，可見頭暈、睡差。方用小柴胡湯本為和解少陽之代表方，少陽之經循于胸脅，和解胸脅，配合四逆散疏肝健脾，使肝氣調達，脾氣健運化痰濕，痞消結散。方中變人參為蘇條參增加清熱益氣之功，用二芍補泄兼施，白芍補濕熱所傷肝陰肝血，赤芍清瀉肝火，又有活血功效，加荷葉利濕消脂，滌痰化濁，桔梗清熱利咽，茯苓健脾利濕，陳皮理氣健脾，燥濕化痰。全方疏肝理氣，清熱化濕，消痞散結。

半夏瀉心湯合梔子大黃湯

《傷寒論》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”半夏瀉心湯組成：半夏半升(洗)，黃芩3兩，干姜3兩，人參3兩，黃連1 兩，大棗12 枚，甘草3 兩(炙)。“酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。”梔子大黃湯組成：梔子14枚，大黃1兩，枳實五枚，洗豆豉1升。

半夏瀉心湯寒熱平調，消痞散結。梔子大黃湯祛濕熱，利黃疸。

患者，男，45 歲，平日喜飲酒，約250 mL/次，4 次/周，現以黃疸前來就診，問診脘腹脹滿疼痛不適，食后腸鳴亢進，泄后痛減，時有干嘔，晨起明顯，飲食不暢，大便稀，3～5次/周，小便黃，睡眠尚可。查體，腹部平軟，無壓痛，膚色黃，面色發黃，有光澤，雙目黃染，舌黃膩，有腐苔，舌底脈絡迂曲，脈弦滑數。身高171 cm，體重78 kg，B 超提示：重度脂肪肝。肝功能：AST 107 U/L，ALT 98 U/L。中醫診斷：黃疸。證型：陽黃。西醫診斷：脂肪肝，酒精性肝炎。治療方法：清熱利膽，和胃化濕。方用半夏瀉心湯合梔子大黃湯加減。方藥：法半夏15 g，黃芩10 g，生姜6 g，南沙參15 g，黃連3 g，醋炒梔子15 g，酒炙大黃6 g，枳實10 g，赤芍20 g，香附15 g，白術9 g，大棗5枚，炙甘草6 g。囑戒酒，飲食清淡，適量運動。10 劑后腹脹滿疼痛有所改善，大便趨于正常，2次/d。原方繼續服用。10劑后面部、鞏膜黃染減退，腹脹滿疼痛明顯改善，大便正常，查舌苔，無厚膩。肝功能：AST 86 U/L，ALT 55 U/L。

按：該患者長期飲酒，濕熱之邪長久侵襲機體，使體質偏陰虛，陰虛陽亢，黃疸發為陽黃，且黃色明亮有光澤。濕阻脾胃，而見腹脹疼痛、飲食不暢、大便不和，舌苔厚膩而腐。治療以清熱化濕，利肝膽，和脾胃之法，方用半夏瀉心湯合以利膽退黃的梔子大黃湯加減，半夏化痰開竅，枳實化痰消積、破氣除痞，香附理氣疏肝，使腹脹痛之癥消；黃芩、黃連清熱燥濕，清上、下焦之熱，白術健脾燥濕；大黃酒炙行活血化瘀之力著，微有清熱瀉火之力，赤芍清熱散瘀；醋炒梔子可利膽退黃，清熱除濕，醋炙引入肝經；南沙參養胃陰、清胃熱，化痰補氣；生姜、大棗、炙甘草和胃解毒，調諸藥。全方共奏清熱利膽、和胃化濕之功效。

漢代張仲景《傷寒雜病論》為中醫古書四大經典之一，后世醫家可從中吸取經典醫方加以使用。脂肪肝為現代疾病，也可從其中病癥而診斷為“脅痛”“痰濁”等范疇[3]。本文以小柴胡湯、四逆散、半夏瀉心湯、梔子大黃湯合方加減治療脂肪肝，確有四兩撥千斤之感，嘆中醫經方博大精深，需后世醫者潛心鉆研，必有收獲。