超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯復合全麻對老年開胸手術患者心功能和術后并發癥的影響*

郭慶聰 袁淑貞 何炳華 黃德輝 劉襯云

開胸術是臨床較為常見的大型手術之一，且隨著近年來醫學技術的發展，其術式已被臨床認可，但該術式操作復雜及難度較大，術中難免會對患者造成較大創傷，甚至影響心臟功能，因此術中常需對患者進行麻醉處理[1-2]。目前，全身麻醉是臨床較為常見的手術麻醉方法，但其麻醉效果一般，若增加麻醉藥物劑量，又易增加并發癥的發生[3]。而有研究顯示，超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯開始應用于開胸手術中，其麻醉效果較好，但有關兩種麻醉方法聯合麻醉對開胸術患者的應用較少[4]。對此，本研究通過給予開胸術患者超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯復合全麻，探討其對患者心功能和術后并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年6月本院收治的老年開胸手術患者75例，依據隨機數字表法分為單麻組（n=37例）和滯麻組（n=38例）。納入標準：（1）經臨床癥狀、實驗室、影像學等檢查證實可執行開胸手術；（2）無精神病病史、無溝通交流障礙；（3）患者或其家屬簽署知情同意書；（4）年齡≥60歲、無藥物過敏者。排除標準：（1）拒絕或中途退出本次研究；（2）入院前1個月內有免疫、激素、抗生素等治療史；（3）有心、肝、腎等嚴重性原發性疾病；（4）有高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等影響本研究指標的疾病。此次研究已經醫院倫理委員會審批且通過。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規監測包括心率、收縮壓、舒張壓、動脈壓等，維持各項生命體征平穩、維持足夠有效的血容量。

1.2.2 單麻組 給予所有患者單純全麻，即開放靜脈后消毒鋪巾，靜注0.07 mg/kg咪達唑侖（國藥準字H10980025，生產廠家：江蘇恩華藥業股 份 有 限 公 司，2 mL∶10 mg）+0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（國藥準字H32022992，生產廠家：江 蘇 恩 華 藥 業 股 份 有 限 公 司，10 mL∶20 mg）+5～6 μg/kg芬太尼（國藥準字 H20123297，生產廠家：國藥集團工業有限公司廊坊分公司，2 mL∶0.1 mg*10 支）+0.15 mg/kg維庫溴銨（國藥準字H20067267，生產廠家：南京新百藥業有限公司，4 mg*8支）進行全身麻醉并插入喉罩行機械通氣，維持呼氣末 PETCO2在 35～45 mm Hg，術中間斷推入芬太尼、丙泊酚泵維持患者生命體征平穩，術畢前10 min停用所有麻醉藥物，術后轉送康復病房觀察30 min至患者蘇醒康復。

1.2.3 滯麻組 于單麻組基礎上復合超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯，患者采取仰臥體位并標記患者開胸肋間隙對應的上一位椎間隙，在超聲引導下到達標記位置，回抽血液及空氣，注入0.5% 0.3 mL/kg羅哌卡因，關胸前給予0.5%羅哌卡因5 mL負荷量，鏈接止痛泵，泵入0.25%羅哌卡因250 mL，鎖定時間30 min，術中、術畢、術后處理同單麻組。

1.3 觀察指標與評定標準：所有患者于麻醉后10 min時（T1）、開胸時（T2）、術中組織牽拉時（T3）、術畢縫皮時（T4）觀察記錄血流動力學[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]、心功能[每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）]，并統計所有患者的麻醉效果及并發癥，其中麻醉效果：肌肉松弛（肌松）差、術中牽拉反應非常明顯為差，肌松尚可、術中牽拉反應在患者耐受程度內為良，肌松效果良好，術中牽拉反應未使患者出現不適為優[6]，優良=優+良；并發癥：低氧血癥、肺部感染、肺不張等癥狀。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件處理，計數資料以（%）表示采用χ2檢驗，等級資料采用秩和（Z）檢驗；計量資料用（x-±s）表示，符合正態分布的采用獨立樣本t檢驗，對各組時間差異采用兩兩LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 單麻組：男22例，女15例，年齡 60～80歲，手術時間 82～165 min，出血量 928～1 689 mL；滯麻組：男 21例，女 17例，年 齡 60～79 歲， 手 術 時 間 83～166 min， 出 血 量929～1 700 mL。兩組性別、年齡、術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級[5]、手術時間、出血量等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組T1、T2、T3、T4的MAP、HR比較 滯麻組T1、T2、T3、T4的MAP、HR明顯低于單麻組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組麻醉前、T1、T2、T3的SV、SVV比較 滯麻組T1、T2、T3、T4的SV均明顯低于單麻組，滯麻組T1、T2、T3、T4的SVV均明顯高于單麻組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組麻醉優良率比較 滯麻組麻醉優良率明顯高于單麻組，差異有統計學意義（χ2=10.954，P=0.001＜0.05），見表 4。

2.5 兩組術后并發癥比較 滯麻組術后并發癥率明顯低于單麻組，差異有統計學意義（χ2=4.789，P=0.029＜0.05），見表 5。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組T1、T2、T3、T4的MAP、HR比較（x-±s）

表3 兩組麻醉前、T1、T2、T3的SV、SVV比較（x-±s）

表4 兩組麻醉優良情況比較 例（%）

表5 兩組術后并發癥比較 例（%）

3 討論

目前，全身麻醉是臨床外科手術常用的麻醉方法之一，通過靜脈途徑給藥，具有良好的麻醉效果[6-10]。但可能老年患者的各器官功能生理性退變，手術應激反應更為明顯，對麻醉質量的要求更高，導致部分患者的麻醉效果不佳。而有研究顯示，超聲引導下以穿刺針進入胸椎旁并經此處注入麻藥，可有效阻斷其行走神經，發揮麻醉的作用，具有安全有效的特點已被臨床廣泛認可[11-12]。

對此，本研究通過給予開胸術患者單純全麻并在此基礎上復合超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯，結果發現滯麻組T1、T2、T3、T4的 MAP、HR、SV 明顯低于單麻組（P＜0.05），滯麻組 T1、T2、T3、T4的SVV明顯高于單麻組（P＜0.05），表明滯麻組的麻醉療法可有效改善患者的血流動力學及心功能。這可能是首先給予患者全身麻醉，可起到短暫的麻醉效果，并且促使患者提前適應麻醉環境，同時在聯合超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯下，通過超聲輔助可將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙實現同側多個節段軀體和交感神經阻滯，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統分泌的生長激素、抗利尿激素、胰高血糖素等激素，進一步抑制交感-腎上腺髓質系統分泌的兒茶酚胺，最終改善患者的血流動力，而辜曉嵐等[13]的研究結果也證實了超聲引導胸椎旁神經阻滯可改善患者的應激反應，此與本研究結果一致。且隨著血流動力學的穩定，可進一步降低心臟前后負荷，減少回心血量，加之連續胸椎旁神經阻滯對循環系統功能影響小，因此改善了患者的心功能，這與靳紅緒等[14]的研究結論基本一致。同時本研究還發現滯麻組麻醉優良率明顯高于單麻組（P＜0.05），表明滯麻組的麻醉效果較好。這可能在超聲的引導下可對手術操作部位直接麻醉，從而阻滯周圍神經的疼痛刺激傳入，再給予靜脈全麻麻醉，可產生麻醉效果疊加的作用，從而增加麻醉效果[15-19]。此外，滯麻組術后并發癥率明顯低于單麻組（P＜0.05），表明滯麻組的麻醉方法可有效降低術后并發癥的發生。這可能是滯麻組的麻醉效果較好，緩解了術中創傷所致的疼痛，減少疼痛對患者早期恢復的不良影響，從而降低并發癥的發生。