失效模式與效應分析在降低麻醉恢復室全麻患者非計劃拔管率中的應用*

邱健春

手術麻醉患者在復蘇過程中，由于手術創傷和麻醉藥的作用，易出現病理生理紊亂，故此時需要加強對患者的監護和治療，以保證成功度過麻醉恢復期[1]。麻醉恢復室（PACU）又稱為麻醉后監測治療室，其主要功能是嚴密監測手術麻醉后患者的生命體征，直至穩定，是現代化麻醉科的重要組成部分[2]?；颊咴赑ACU的時間通常為數小時，其中非計劃性拔管（UEX）為這期間最嚴重的并發癥之一[3]。UEX是指未經醫護人員同意或插管意外脫落，主要包括醫護人員操作不當所致拔管和患者將插管拔除兩種方式。研究表明，UEX的發生率排名前三位的分別是胃管、氣管插管和靜脈插管[4-5]。經統計，麻醉復蘇期間UEX發生率為2.8%～20.6%，其中意外拔管后需要重新置管患者的死亡率達25%[6]。為降低PACU全麻患者UEX發生率，本研究將失效模式與效應分析模式應用于患者的管理中，效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2018年6月本院PACU收治的術后插管患者80例為研究對象。納入標準：患者均行手術治療，且術中麻醉方式采取全麻；術程順利，術中未見明顯并發癥；患者均知情同意。排除標準：心、肝、腎功能異常者；合并傳染性疾病者；意識不清或精神障礙者。根據患者入院時間將2016年7月-2017年6月收治的患者40例作為對照組，將2017年7月-2018年6月收治的患者40例作為研究組。該研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實行PACU常規風險管理模式，主要包括評估風險因素，合理調配護理人力資源，提高護理人員風險意識、工作能力，健全風險管理體系，持續質量改進等內容。

1.2.2 研究組 實行失效模式與效應分析管理模式，具體內容如下。（1）成立失效模式與效應分析管理小組。成員由麻醉科、手術室、護理部和恢復室骨干組成，人數為8～10人。小組成員均接受系統性培訓，熟練掌握失效模式與效應分析專業知識。每個小組成員均有各自特定的角色和任務。小組定期召開會議，分析在定義時間內發生UEX所包含的信息，分析原因，檢索UEX發生率，尋求在整個流程中進行干預的機會，提出有效預防措施[7-8]。（2）確定流程。根據患者情況主要分為入室時、恢復室觀察、離室時3個階段，以流程圖形式認真記錄患者不同階段的生命體征等，分析每個過程中評估、觀察、處理和記錄等要素。（3）風險因素。列出各流程中可能出現的失效模式，針對每個步驟，找出所有可能出現的失效模式、失效原因及導致的結果。隨后由小組成員制訂出麻醉恢復期的風險危機值（RPN），總分1～1 000分，其計算公式為：RPN=S（嚴重性）×O（失效模式頻率）×D（失效檢測的難度）[9]。（4）改進方案。根據失效模式分析結果，顯示影響UEX的主要因素為護理人員專業知識、責任意識以及患者意識和耐受性，針對以上因素制訂出具體的改進方案。①護理人員專業知識、責任意識方面：定期開展專業知識培訓，同時進行考核，將成績與護理人員的績效掛鉤；規范導管管理，提高護理人員的責任心，增加查房的頻次數，妥善固定導管，防止導管脫落以及患者在意識不清醒的狀態下意外拔管，減少患者拔管風險。②患者意識和耐受性方面：合理使用鎮靜鎮痛藥物，減少患者對導管的不耐受程度，防止患者因焦躁不安拔管；將導管擺放成最佳位置，增加患者的舒適度，提高耐受性[10-11]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）統計兩組UEX發生率。（2）比較兩組入室時、恢復室觀察、離室時的RPN評分，其中RPN評分越大說明安全隱患越大。（3）采用問卷調查法評估患者的滿意程度，總分100分，其中≥90分為非常滿意、70分≤評分＜90分為滿意，＜70分為不滿意?？倽M意=非常滿意+滿意。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男27例，女13例；年齡22～75歲，平均（52.13±2.74）歲；手術類別：普外科13例，骨科7例，泌尿外科11例，胸外科9例；術前ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。研究組男25例，女15例；年齡21～76歲，平均（55.27±2.19）歲；手術類別：普外科15例，骨科7例，泌尿外科9例，胸外科9例；術前ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組UEX發生率比較 研究組UEX發生率為2.5%，明顯低于對照組的15.0%，比較差異有統計學意義（ χ2=3.913，P=0.048），見表 1。

表1 兩組UEX發生情況比較 例（%）

2.3 兩組RPN評分比較 入室時、恢復室觀察、離室時，研究組RPN評分均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組RPN評分比較[分，（x-±s）]

2.4 兩組滿意度比較 研究組總滿意度為100%，明顯高于對照組的90.0%，比較差異有統計學意義（ χ2=4.211，P=0.040），見表 3。

表3 兩組滿意度比較 例（%）

3 討論

因受到麻醉藥及肌松藥殘余作用的影響，患者各種保護性反射尚未完全恢復，加上術中失血、創傷、疼痛等多種因素的影響，PACU是患者發生醫療風險的高發時段。UEX是指未經醫護人員同意或插管意外脫落，主要包括醫護人員操作不當所致拔管和患者將插管拔除兩種方式。研究表明，UEX發生率排名前三位的分別是胃管、氣管插管和靜脈插管[4-5]。經統計，麻醉復蘇期間UEX發生率為2.8%～20.6%，其中意外拔管后需要重新置管患者的死亡率達25.0%[6]。

PACU是對全麻患者術后進行短時間嚴密觀察和監護的場所，安全有效的管理是圍術期的重要環節之一。全麻手術患者相關的生理功能不會在短時間內迅速恢復，必要的插管在一定程度上可以有效減少患者并發癥的發生。因此，控制全麻患者UEX發生率對患者的恢復以及提高患者生命質量具有重要的意義[12]。

失效模式與效應分析屬于前瞻性風險管理方法，其重點在于預防失效，強調在事情尚未發生時即采取有效的干預措施給予解決，將風險消滅于源頭，該方法實用而有效[13]。在國外，失效模式與效應分析已作為風險管理的基本工具，廣泛應用于醫療質量管理中[14-15]。而在國內，將失效模式與效應分析應用于醫療流程改造、醫院感染管理、手術風險管理以及防范給藥差錯等領域中，均取得良好的成效[16-17]。張曉玉等[18]研究顯示，失效模式與效應分析對護理風險管理工作有很好的指導作用，同時易受到護士的認可。

本研究將失效模式與效應分析應用于PACU全麻患者的管理中，首先確定護理風險的工作流程，按照3個步驟繪制流程圖并進行前瞻性分析，查找出影響非計劃性拔管的危險因素，經原因分析后提出一系列改進方案。本研究中經分析影響非計劃性拔管的主要因素為護理人員專業知識及責任意識、患者意識和耐受性，故在改進措施中主要從護理人員和患者兩方面著手，通過一系列有效措施提高護理人員的專業知識和責任意識，改善患者的舒適度，最終達到減少不良事件的發生[19-20]。本研究結果顯示，研究組UEX發生率為2.5%，低于對照組的15.0%（P＜0.05）；入室時、恢復室觀察、離室時，研究組RPN評分均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組總滿意度為100%，高于對照組的90.0%（P＜0.05）。由此表明通過失效模式與效應分析能前瞻性地發現工作流程中潛在的缺陷，及時制定全面系統的改善方案，有效保證了患者復蘇的安全性，提升整體護理滿意度。

綜上所述，PACU全麻患者實施失效模式與效應分析管理模式，能夠有效降低UEX事件的發生，保證患者的安全，提高整體的護理質量。