付金榮教授從濕瘀論治復發性流產的經驗

焦亞麗

201100上海市莘莊社區衛生服務中心

連續發生≥2次的自然流產者稱為復發性流產。流產是指妊娠28周以前終止、胎兒體重＜1 000 g者。1977年，世界衛生組織(WHO)將流產定義為妊娠20周以前終止、胎兒體重＜500 g者。經典的理論將連續發生≥3次的自然流產定義為習慣性流產。復發性流產(舊稱習慣性流產)，中醫稱之為“滑胎”，是指一對夫婦發生連續≥3次的流產，約占育齡婦女的1%～5%。引起復發性流產的原因復雜，有遺傳、解剖、內分泌、感染等因素，還有40%～80%原因不明者。其復發風險隨流產次數的增加而上升。臨床單純采用西醫治療，效果不甚顯著；用中醫中藥治療，療效顯著增加。

中醫藥治療復發性流產現狀

《說文解字》里曰：“瘀，積血也。”可謂一語道破了造成復發性流產主因的“瘀”的病因病機。現代醫學研究認為，流產的病理為底蛻膜出血或蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成，或由于底蛻膜反復出血造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離，刺激子宮收縮而引起流產[1]。這些現代化的醫學檢測手段，證明了這些病理變化都是典型的中醫瘀血特征。因此，中醫治療復發性流產，具有一定的天然的優勢。

以補腎固胎為主的治療：中醫認為，母體先天不足，腎精匱乏，引起胎元不固。《女科經綸》曰：“女子腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，使之不能固攝胎元。”故腎虛，沖任不固難免發為滑胎。因此，補腎是防治滑胎的關鍵，很多學者采用補腎為主的治法。

“經方”為主的治療：清代張錫純創制的壽胎丸防治滑胎，流傳至今。后人運用壽胎丸加減防治滑胎，取得了很好的療效。

中醫中藥預防為主的治療：蔡小蓀教授認為滑胎的病機主要是腎薄受胎不實，沖任不固，氣血失于溫煦，胞脈失于濡養，則屢孕屢墮；或脾虛生化無源，亦致滑胎[2]。故本病治療重在孕前調理，宜補腎、健脾、養血、固沖調治，為種子提供良好的土壤；孕后補腎益脾，調沖任、固胎元。蔡老自擬育腎健脾安胎湯治療滑胎，療效顯著。

付金榮師從蔡小蓀教授，跟隨蔡老臨診，親聆教誨，深得蔡氏診療思想厚傳，并加以實踐，并形成了自己的思想體系，她認為：濕瘀并存是婦科疾病的病理轉歸。因濕致瘀，因瘀致濕，濕瘀并存，互為因果，導致許多婦科疾病發生，濕瘀同治是婦科疾病的一大治療方法，并把這一治療方法運用于復發性流產的治療，取得了顯著的效果。

典型醫案

患者，女，37歲。初診：2015年12月21日。主訴：反復胎停流產3次。病史：患者14歲初潮，4-5/30-37，0-0-3-0，結婚5年，反復孕8周左右自然流產，行清宮術3次，末次流產2015年5月，孕49天胎停。現在流產后半年，11月18日宮腔鏡提示：宮腔輕度粘連，求中藥調理，準備再次懷孕。末次月經2015年12月13日，5 d凈，量少色暗，有血塊，伴痛經。刻下：帶下量多、色微黃，偶有外陰癢，婦科檢查未見異常，寐差，舌質紅，苔薄，脈細。西醫診斷為復發性流產，中醫診斷為滑胎。證屬腎虛血瘀癥，治擬補腎活血，養血通絡。處方：茯苓15 g，桂枝3 g，生地12 g，丹皮9 g，桃仁9 g，紅花9 g，赤芍12 g，川牛膝9 g，石見穿30 g，皂角刺27 g，仙茅9 g，仙靈脾12 g，椿根皮12 g，敗醬草25 g，遠志9 g，14劑。水煎服，1劑/d，分2次服。囑：每日測基礎體溫。

二診：2016年1月8日，刻下經期將至，主訴煩躁胸悶，腰酸，白帶多。治擬健脾益腎，理氣活血。處方：當歸9 g，生地9 g，熟地9 g，白芍12 g，川芎6 g，川楝9 g，澤蘭9 g，澤瀉9 g，益母草12 g，香附9 g，川牛膝9 g，川斷9 g，丹參9 g，椿皮12 g。14劑。

三診：2016年2月5日，末次月經1月19日，5 d凈，經量略增多，腰酸、小腹墜脹好轉，舌質淡紅，苔薄，脈細，擬益腎培元。處方：茯苓15 g，生地10 g，熟地10 g，仙靈脾12 g，仙茅10 g，女貞10 g，炙龜板10 g，鹿角霜10 g，巴戟天12 g，蓯蓉10 g，河車粉6 g(吞)。14劑。

四診：2016年3月11日，停經48 d，查 P 30.36 nmol/L， HCG 5437 mIU/mL，舌質紅，苔薄，擬益腎安和。方藥：黨參12 g，炒白術10 g，茯苓15 g，炒杜仲10 g，川斷10 g，桑寄生10 g，白芍24 g，陳皮5 g，淡子芩10 g，蘇梗10 g，苧麻根6 g。3劑。2016年3月14日，停經52 d，B超示孕囊14 mm×9 mm，胚芽可見，長約6.6 mm，胎心搏動可見，治擬健脾益腎安胎：茯苓12 g，炒白術10 g，炒杜仲10 g，川斷10 g，桑寄生10 g，淡子芩10 g，蘇梗10 g，苧麻根6 g，女貞9 g。7劑，續服中藥調理3個月，超過以往發生流產的孕月，各項產檢均正常。

隨訪：2016年10月產一女，母女健康。

結 論

婦產科疾病的發生與肝、腎、脾三臟的關系最為密切，肝失疏泄則肝氣郁結，肝郁乘脾，脾虛則水濕運化不利，濕郁化熱，濕熱與胞中之血相博結，影響氣機運行，導致月經量少、閉經、胎萎不長、復發性流產等。

復發性流產，中醫屬“滑胎”“小產”范疇。《諸病源候論》中稱之為“數墜胎”。主要病因是腎虛，沖任不固，不能攝血養胎所致。沖為血海，任主胞胎。先天不足，腎薄不足以養胎；后天失養，屢孕屢墜，加上多次宮腔操作，產道炎癥，致濕瘀內停。由于產生復發性流產的原因很多，有身體自然原因、各種婦科病、環境和心理因素等復雜的誘因，單純從哪一方面論治，效果都不理想。付師認為治療時事先應該做好診斷工作，根據致病原因濕瘀同治，兼顧兩方面方能奏效，臨床運用，應把握腎虛為本，或濕瘀郁而化熱，濕瘀各有側重，臨床用藥側重點不同。

濕淤同治法古書中就有記載，《金匱要略·婦人妊娠病脈癥并治篇》中的當歸芍藥散是濕瘀并治的代表方，方中重用澤瀉、茯苓、白術化濕健脾，又有當歸、芍藥、川芎養血活血行血中郁氣，全方共奏養血活血、健脾化濕之大法。此外，溫經湯、桂枝茯苓丸也是濕瘀并治的代表方劑，至今在臨床廣泛應用。

本案在桂枝茯苓丸的基礎上，桂枝溫經，和蓯蓉、巴戟天、鹿角霜、淫羊藿、仙茅益氣溫陽；茯苓祛濕，敗醬草清熱化濕；桃仁、莪術、地鱉蟲活血祛瘀生新；石見穿、皂角刺增強清熱化濕，活血化瘀之力。再根據具體情況，應用椿皮祛濕止帶，生地、熟地養血活血，諸藥合用，使濕祛熱除，瘀去新生。妊娠后再以如此調理，超過以往流產月份，邪去胎安，妊娠足月，順利分娩。