英國QOF經驗對我國全科醫生職稱評審指標體系構建的啟示

盧永平 王軍

100730北京協和醫學院

背景與現狀

全科醫生被稱為居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，在基本醫療衛生服務中發揮著重要作用，其主要在基層承擔健康管理等一體化服務、預防保健、患者康復和慢性病管理、常見病多發病診療和轉診。我國約有64 000余名執業范圍為全科醫學的執業(助理)醫師，僅占執業(助理)醫師總數的3.5%，獲得全科醫生培訓合格證的人數也不過十萬余人，遠低于國際上30%～60%的平均水平。以上數據來源于2015中國衛生統計年鑒，由于社會認同度低，職業發展路徑不清晰，缺乏有效的激勵約束機制和科學的績效考評制度，基層醫療衛生機構難以吸引和穩定人才，條件較為艱苦的山區、民族地區和貧困邊遠地區尤為突出。培養的人才“下不去”“留不住”，人才隊伍建設相對滯后，已成為制約基層醫療衛生機構進一步改善服務和提高水平的“瓶頸”。為滿足我國健康中國建設的需求，落實《“健康中國2030”規劃綱要》要求，建立健全全科醫學人才培養與發展激勵機制是當前我國衛生體制改革的重點。

衛生專業技術職務是醫療衛生人才綜合素質的體現，表現在臨床實踐水平、專業技術能力和科研業績等方面，職稱評聘也是評價和激勵醫療衛生人才的重要手段之一，在人才隊伍建設中具有導向、杠桿作用。由于我國現有全科醫師隊伍大部分由專科醫師轉崗培訓而來，長期以來其職稱評審也主要根據專科醫師評審制度而設定。評價指標多以學歷、外語和計算機水平、EI收錄情況、任現職時間、論文發表數和SCI、MEDLINE，和科研課題、專利發明、獲獎情況等容易量化操作的指標為主，而工作業績、診療質量、創新能力等不容易量化的指標往往被忽略而得不到有效評估。因此，普遍存在重論文、輕實踐，重學歷、輕能力，重資歷、輕實績，重視科研、忽視臨床和教學工作等現象。不合理的評價指標導向使得臨床醫生的職稱評聘最終都變成了熬年資、拼科研、比外語，反而弱化了作為臨床醫生最核心的專業技術能力——臨床技能。醫學是一門實踐科學，臨床技能是檢驗臨床醫師職業能力的金標準。醫生的專業技術職務評審理應以臨床技能的考評為核心。全科醫師在基層從事基本醫療服務，其崗位要求和臨床技能的內涵與專科醫生有較大差異，而現有臨床醫生職稱評聘制度與全科醫生的實際工作不相匹配，導致許多全科醫師職稱晉升難度大，職業前景不明朗，無法充分發揮職稱晉升對全科醫師的激勵作用[1]。因此，盡快建立和完善專門針對全科醫生的職稱評聘制度和指標體系是必要的。

在評審指標構建方面，隨著我國全科醫師制度建設工作的深入，有部分地區、社區及相關研究者已經對此進行了初步探索。如重慶市人社局和衛計委于2015年10月率先出臺了專門針對全科醫生職稱評審的文件——《重慶市全科醫生高級專業技術資格申報條件和評價標準》。許龍龍等人對“全科醫生臨床能力評估指標體系”進行了初步研究，構建了一套適合我國社區全科醫生臨床基本能力的評估指標[2]。另有學者也通過德爾菲專家咨詢法設計了一套適用于家庭醫生個人績效考核的評價指標體系。但目前國家層面尚未正式出臺專門針對全科醫師標準統一的考核評價指標體系，客觀上造成了我國目前全科醫師考評指標各地各社區差異性大、穩定性弱。且綜觀已有公開的考評指標體系，普遍存在行政指令性痕跡明顯、以數量指標代替質量指標、重過程輕結果等問題[3]。因此，評審指標仍有待進一步系統科學地完善。

幸運的是，近2年來，國家一系列政策性文件為全科醫生考核與評價給予了明確的指導意見。2015年11月，人力資源和社會保障部和前國家衛生計生委聯合出臺了(人社部發[2015]94號)《關于進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》，其中強調要“建立以醫療服務水平、質量和業績為導向，以社會和業內認可為核心的人才評價機制；堅持注重實際、業績導向”。2016年5月，國務院醫改辦、前國家衛計委等7個相關部門聯合頒布了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發[2016]1號)，其中提出要完善綜合激勵政策，在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，增強全科醫生的職業吸引力。強調將簽約服務評價考核結果作為相關人員職稱晉升的重要因素。2018年1月，國務院辦公廳印發了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(國辦發[2018]3號)明確提出：基層全科醫生參加中級職稱考試或申報高級職稱時，對論文、科研不作硬性規定，外語成績可不作申報條件，側重對臨床工作能力的評價，將簽約居民數量、服務質量、接診量、群眾滿意度等作為職稱評審的重要依據；全科醫生申報高級職稱實行單獨評審、單獨分組。從以上政策文件中可清晰地看出如何評價考核全科醫生臨床工作能力、服務質量、業績將成為全科醫生專業技術職稱評審的核心參考要素。方向已明確，接下來需要做的便是盡快健全能夠衡量全科醫生臨床技能和醫療質量的標準化指標體系。

英國“質量與效果協議”(QOF)

眾所周知，英國的全科醫生系統是全球最優秀的醫療系統之一。為提高醫療服務質量，英國在2004年引入了QOF，QOF通過對一系列能夠反映醫療服務質量的具體指標賦予一定分數實現量化，向全科醫生依據總分數支付報酬，通過提供高質量的醫療服務讓全科醫生有機會獲得更多收入。指標體系設計以相關診療指南為循證依據，涵蓋登記診斷及首診管理、注冊、持續管理等內容，隨著法規規章改變、衛生保健發展和臨床證據變化，每年會對指標體系進行修訂。在QOF執行之初[4]，設置了4大領域指標，全年總分數1 000分，包括組織領域指標(181分)、臨床領域指標(655分)、附加服務指標(36分)、患者體驗領域指標(108分)及整體護理方面(20分)。2016年新修訂的QOF設置了2大領域指標，全年總分數559分，包括公共衛生領域指標(124分，其中附加服務指標27分)和臨床領域指標(19個疾病，435分)。鑒于篇幅限制，本文截取其中部分指標以作參考分析。

注：內容來源于2015/16 General Medical Services(GMS)contract Quality and Outcomes Framework(QOF)(翻譯：盧永平)。根據QOF的規定，只要GP能夠證明他提供的服務達到所規定的指標，根據QOF就可以獲得一定的獎勵。事實證明，這一改革確實讓GP更加注重提高醫療服務質量，從而有效提高了全科醫療服務的質量，實現了慢性病監測與管理。

QOF體系對我國全科醫生職稱評審指標構建的啟示

科學設計評聘指標體系，使其能真正衡量出全科醫生專業技術水平：科學有效的評聘指標體系是提升全科醫生職業吸引力的基礎。讓全科醫生成為令人尊敬且具有吸引力的職業就要有清晰的職業路徑和發展前景，要有能夠真正衡量出全科醫生專業技術水平的指標體系。全科醫生的崗位職責與專科醫生崗位職責有較大差異性，評聘指標的設計應根據全科醫生崗位特征單獨設定，指標設計要體現指引性，包含數量指標和質量指標，兼顧過程與結果。QOF指標體系實質是一套反映全科醫療服務質量的指標體系，且具有很強的可操作性，其制定的過程和方法值得借鑒于評聘指標構建。QOF指標制定經過5個環節，即校對信息-評估確定重點-指標開發-論證指標有效性并出版-公布實施，主要由初級保健QOF指標咨詢委員會、國家衛生和臨床卓越研究院(NICE)、國家初級保健研究和發展中心/約克衛生經濟聯(NPCRDC/YHEC)等權威機構，承擔信息化、成本測算、證據收集任務。參照診療指南和基本公共衛生服務技術規范設計指標體系，涵蓋“過程指標”和“結果指標”。以常見慢性病高血壓為例，雖然只有兩個指標登記注冊和首診管理(6分)和血壓控制率(20分)，但卻包含了“過程指標”和“結果指標”，且結果指標所占分值遠遠高于過程指標所占分值，如此自然將全科醫生日常側重點放在了血壓控制率上，最終使得轄區內慢病得到有效控制，提高了全科醫療服務質量。

因此，我們在構建全科醫生評聘指標體系時，從過程到具體指標設計上都要具有科學性，并且能夠真正衡量出全科醫生專業水平和服務質量，兼顧過程與結果，以提高全科醫療服務質量為核心思想，體現指標的指引性。

注重臨床工作日常業績積累，將任職期間業績作為職稱評聘的重要依據：如前文所分析，當前評審制度下，發表文章、著書立說、獲獎和科研項目鑒定等都有具體規定，此為硬條件，容易掌握、便于比較；而工作業績、診療質量、創新能力等稱之為軟條件，往往因不容易量化而得不到有效評估。恰恰是這些不容易量化的內容才是真正能體現專業技能水平的指標。《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》也強調要側重評價臨床工作能力，將簽約居民數量、接診量、服務質量、群眾滿意度等作為基層全科醫生職稱評審的重要依據[5]。因此，建議將全科醫生任職期間的業績作為專業技術職務評聘的重要參考要素。如此可以有效引導全科醫生注重日常工作業績積累，激活職稱評聘的長效激勵機制。英國NHS能夠建立起全面準確的慢性病監測與全科績效考核系統，高度依賴于其在全國范圍內應用的全科電子健康記錄系統，實現服務信息上報、登記，實時形成統計分析，為績效考核提供重要支撐[6]。因此，要將日常業績納入職稱評聘中，科學有效標準化的全科醫生績效考核體系，以及完善醫療服務信息系統的支持將是必要的環節和重要的保障機制。在這一方面也可借鑒英國的做法，開發全國(省)范圍內互聯互通的全科診療系統，將慢性病診療指南中的診斷標準、監測指標和控制目標等內容和基本公共衛生服務技術規范轉變成考核指標嵌入其中，實現考核整體的一致性。可提高評審工作質量及客觀性，為專業技術職稱評審提供可靠的依據，保證評審工作公正、公開、公平性。

完善聘后待遇兌現機制，使崗位待遇能夠與專業技術水平充分匹配：相輔相成的待遇兌現機制是發揮職稱評審激勵作用的關鍵。職稱評審的最終目的是提高全科醫生人才隊伍的專業技術水平和綜合素質，為廣大患者提供高質量的衛生健康服務。實現這一目標的關鍵在于專業技術評審結果要有與之對應的合理的崗位薪酬待遇增長機制，該機制應能夠與全科醫生的專業技術水平充分匹配。