保膽手術對膽囊良性病變患者的療效及生活質量的影響

王烯冬，夏醫君，薛榮泉，王石，辛瑞強，李武兵

(內蒙古自治區人民醫院肝膽胰外科，內蒙古 呼和浩特 010000)

在臨床上較為常見的膽囊良性病變有膽囊結石和膽囊息肉，西方國家的病發率約26%，而我國的發病率相對較低，僅有5%左右。然而，近年來，由于我國經濟的發展，人們生活水平以及生活飲食習慣的改變，其發病率也呈現上升趨勢[1]。臨床主要表現為上腹疼痛不適等類似慢性膽囊炎癥狀，如不及時給予干預治療，可能進一步惡化形成膽囊惡性腫瘤病變[2]。20世紀90年代，腹腔鏡技術應用于膽囊手術，由此膽囊切除術進入了微創時代，并很快取代了經典的開腹膽囊切除手術，成為了膽囊良性病變治療的“金標準”[3]。隨著醫學界對膽囊功能研究的不斷深入，人們也逐漸認識到其在生物機體中的重要性。膽囊除了可以分泌并儲存膽汁以外，還可以作為一種關鍵調節器，對膽道流體的壓力進行調節；另外；它還可以對機體免疫系統以及分泌系統的穩定性進行維持[4]。而傳統的膽囊切除術膽囊組織切除較多，對膽囊的正常生理功能影響較大，同時術后易有并發癥發生[5]。因此，臨床需要尋求一種既可以對病變膽囊進行相關治療，同時又可以盡可能降低對膽囊功能影響的治療方法。研究顯示腹腔鏡聯合膽道鏡保膽術，可以在切除病變膽囊的同時對正常膽囊盡可能保留，對患者膽道的正常生理功能維持效果較好。本文探討保膽手術對膽囊良性病變患者的臨床療效以及生活質量的影響，為膽囊良性病變患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內蒙古自治區人民醫院2012年5月至2017年3月收治的96例膽囊良性病變患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組兩組，每組各48例。兩組患者在年齡、性別、病程、病變類型以及合并癥等一般資料方面比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)(表1)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)伴有厭食、腰酸背痛、中上腹右上腹疼痛、腹脹等癥狀，部分右下腹壓痛，嘔吐、惡心、食欲減退表現；(2)滿足手術指征者；(3)近期無急性發作者；(4)膽總管下段無梗阻，膽總管無結石嵌頓；(5)膽囊收縮功能不低于50%者；(6)此研究經本院醫學倫理委員會批準；(7)患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協議書。排除標準：(1)萎縮性膽囊炎和瓷化膽囊者；(2)合并有急性胰腺炎、急性化膿性或壞疽性膽囊炎者；(3)合并有嚴重的心肝腎功能障礙者；(4)合并有嚴重的血液、內分泌、免疫以及神經系統疾病者；(5)膽囊壁增厚癌變者；(6)依從性差，中途退出者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 手術指征[6]

(1)無凝血功能障礙以及心肝腎功能不全病史，無上腹以及膽管結石手術史者；(2)病變部位>1 cm；(3)膽囊頸管部位發生病變，影響膽囊排空；(4)造影結果顯示膽囊的收縮以及濃縮功能相對良好；(5)患者脂肪餐或者空腹后膽囊的收縮面積不低于30%，膽囊壁厚超過0.4 cm，無膽囊萎縮以及膽囊畸形出現。

1.4 方法

1.4.1 對照組 患者給予腹腔鏡下膽囊切除術，具體如下：患者取仰臥位，之后進行氣管插管麻醉，并通過三點經臍法進行手術，切2 cm的弧形切口于患者的臍孔內緣，使患者處于二氧化碳氣腹狀態，再通過上述切口向患者平行置入右側觀察孔和左側操作孔兩個Trocar。并將臍部右下方5 cm處和右側鎖骨中線第8、9肋間作為兩個穿刺點，在膽囊壺腹部和膽囊底部進行置線懸吊，從而可以更好的調整操作空間以及手術視野，在電凝鉤和超聲刀的輔助下，使膽囊動脈和膽囊管處于游離狀態，通過鈦夾進行夾閉。最后進行膽囊分離，并從操作孔中將其取出，將切口逐一縫合。

1.4.2 觀察組 患者給予腹腔鏡聯合膽道鏡保膽術進行治療，通過四孔法進行手術操作，其中患者的手術體位、麻醉以及氣腹建立方法、Trocar進針與對照組患者相同。之后在腹腔鏡的輔助下，通過電凝鉤開1 cm左右的小口于患者的膽囊底部，將小膠管插入其中，抽出其中的膽汁，置入膽道鏡。將膽道鏡的視野采用0.9%的氯化鈉進行沖洗，仔細的觀察膽囊內部的息肉或者結石的分布、大小以及數量。使用抓鉗夾按照由外而內的次序逐個夾取息肉和結石，并進行病理評估檢查，其中進行取石處理時，應注意力道，避免夾碎，取石的同時，應采用0.9%的氯化鈉進行沖洗以避免清除不徹底。仔細檢查膽囊的黏膜，保證無出血、損傷、膽囊管通暢，將膽道鏡緩慢取出。對膽囊壁進行縫合時，采用4-0可吸收線先縫合肌層以及黏膜，再給予漿膜層進行縫合加固處理，最后腹腔鏡下仔細觀察，確保無臟器損傷、出血、漏膽等出現，將腹腔內的積液排凈，并引流管留置1枚，將腹腔鏡取出，對切口進行逐層縫合[7]。

1.5 觀察指標

(1)血脂水平測定：分別于患者治療前以及治療后1個月抽取其清晨8點空腹靜脈血5 mL，通過離心機(Ortho BioVue；強生(上海)醫療器材有限公司)在4 ℃、離心半徑為10.5 cm、轉速3 000 r/min條件下，離心10 min，分離得到血漿和血清，冰箱-75 ℃條件下保存，待測。采用AU 5800系列全自動生化分析系統(貝克曼庫爾特)對其血清三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)水平進行測定，試劑盒購于上海西唐生物科技有限公司。(2)膽囊收縮功能[8]：采用酶聯免疫吸附法對膽囊收縮素(CCK)與血瘦素(Leptin)水平進行測定，試劑盒購于廣州和竺生物科技有限公司，操作方法按照說明書執行；膽囊收縮指數=(空腹容積-餐后容積)/空腹容積×100%。(3)視覺模擬評分表(VAS)：疼痛評分通過視覺模擬評分法(VAS)進行評定，共分為0～10分，分值越高表示越疼痛，7～10分為劇痛、4～6分為中度疼痛、0～3分為輕度疼痛、0分表示沒有疼痛感，評測患者術后1 d及術后1周的VAS評分。Karnofsky (卡氏，KPS)生活質量評分：滿分100分，分值越高身體健康狀況相對越好，生活質量也越好。(4)并發癥以及手術相關指標：記錄兩組患者手術時間、出血量等手術相關指標以及并發癥發生情況。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

與對照組相比，觀察組患者的住院時間、排便時間、手術時間、以及術中出血量明顯較低，差異具有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術相關指標比較±s)

2.2 兩組患者治療前后血脂水平比較

兩組患者治療前后血清TG、LDL、TC水平無顯著變化(P>0.05)，而治療后觀察組患者的血清HDL水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較±s)

2.3 兩組患者治療前后膽囊收縮功能比較

兩組患者治療前的膽囊收縮相關指標差異不顯著，無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的血清Leptin以及CCK水平明顯降低，且觀察組患者指標改善更為顯著(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后膽囊收縮功能比較±s)

2.4 兩組患者治療前后VAS評分和KPS生活質量評分比較

與對照組相比，觀察組患者術后的VAS評分明顯降低，且術后1周VAS評分降低更為顯著(P<0.05)。另外，治療后觀察組患者的KPS生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者治療前后VAS評分和KPS生活質量評分比較±s)

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組患者并發癥發生率為2.08%，明顯低于對照組的16.67%，差異具有統計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡保膽術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊良性病變，從辯證學角度來看，兩者既是矛盾的又是統一的[9]。其中矛盾是“保膽”和“去膽”；統一是兩種手術方式均是具有相同的治療目的，力求給予患者最小的愈合疤痕、最輕的炎癥反應、最佳的內環境穩定狀態[10]。起初，對于良性膽囊病變患者，腹腔鏡膽囊切除術是臨床首選手術方式，手術切口較小、術后愈合疤痕小美觀、住院時間相對較短、術后恢復快、痛苦小及術后無顯著的并發癥發生等優點。但是隨著人們經濟水平的提高，對生活質量的品質追求也越來越高，更多的良性膽囊病變患者希望在治療膽囊病變的同時能夠保存膽囊正常生理功能[11]。這是由于膽囊是機體消化系統重要的組成器官，可以用來排泄、濃縮和儲存膽汁；膽囊膜可以合成分泌大量的白介素以及趨化因子等多種生理功能的細胞因子，而膽汁在其中扮演著轉運的角色，起著重要的作用；另外免疫球蛋白IgA是由膽囊膜合成分泌的，是機體腸道以及膽道系統中IgA關鍵的主體部分，在維持胃腸道的免疫功能以及內部微環境的穩定性方面，起著關鍵性的作用[12]。

患者的膽囊被切除后，由于膽汁過量的向十二指腸流入，致使腸道膽汁含量不足，對腸道消化降解功能以及細菌調節功能產生影響，同時增加膽鹽池內次級膽酸的水平，大大增加了胃腸道反流、黃疸、嘔吐惡心、腹脹、腹痛以及腹瀉等消化道不良反應的發生，嚴重者甚至造成病情惡化至結腸癌[13]。隨著膽道鏡的問世，推進了膽囊良性病變的治療，通過其膽囊內部放大給予醫療工作者提供了非常好的操作空間和手術視野，對于極微小的結石(1～2 μm)也可以發現并清除，完成了根除病灶和膽囊保留的統一[14]。故腹腔鏡聯合膽道鏡保膽術治療的患者并發癥相對較少，生活質量較高。研究顯示，膽囊良性病變最為常見的病因之一為脂質代謝異常，曲瑞新等[15]研究顯示，膽囊良性病變患者存在TG轉運蛋白活性以及TG水平增加現象，提示其與膽囊息肉或者結石存在一定的關系。而本研究結果顯示血清TG、TC以及LDL水平無明顯變化，提示血清TG水平增加可能是膽囊良性病變的潛在誘發因素，臨床應對于高脂血癥患者給予相應干預。另外，肝臟細胞SR-BI的顯著誘導與血清HDL水平降低有關，結合本研究結果，提示血清HDL降低是術后患者病情誘發的危險因素[16]。CCK是由小腸細胞分泌，可以對機體胰腺、膽囊收縮產生興奮和刺激作用，參與胰腺分泌消化液的過程，還可以與存在于膽囊平滑肌上的特異性受體相結合，對排空膽囊和膽囊收縮具有一定的促進作用，結果可能與手術后膽囊炎癥反應減輕有關[17]。Leptin是一種由白細胞合成的多肽類激素，主要參與患者內分泌、代謝以及飲食等功能的調節，對于平衡機體能量代謝起著重要的作用，可以對脂肪中的過量的膽固醇進行清除，從而使血膽固醇的排出量增加，進而膽汁中含量也隨之增加，最后導致結石的形成[18]，本研究結果提示，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽術更能降低患者血清Leptin水平，治療效果更佳。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術治療膽囊良性病變患者，可以顯著減輕其術后疼痛，改善血脂代謝和膽囊收縮功能，減少并發癥，提高術后生活質量，效果顯著。