慢性主觀性頭暈中醫(yī)證型與焦慮、抑郁相關(guān)研究

王仙偉 雷 虹 柯紹發(fā) 洪衛(wèi)軍

作者單位：1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（臺(tái)州 317000）；2臺(tái)州市食品藥品檢驗(yàn)研究院（臺(tái)州 318000）

“頭暈”是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的癥狀之一，美國(guó)及英國(guó)基于社區(qū)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，頭暈的發(fā)生率為21%～29%，其致病原因非常復(fù)雜，臨床上常見(jiàn)病因包括良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）、梅尼埃氏病、后循環(huán)缺血等，而其他一些頭暈病因，雖然臨床上很常見(jiàn)，但由于未重視，對(duì)其概念缺乏認(rèn)識(shí)[1]。慢性主觀性頭暈（Chronic subjective dizziness，CSD）主要表現(xiàn)為反復(fù)慢性的非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀性的行走不穩(wěn)感，常常由軀體或精神疾病所誘發(fā)，但在誘發(fā)事件緩解后臨床癥狀（頭暈和不穩(wěn)感）持續(xù)存在[2]。Staab等[3]提出了CSD的概念，國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)CSD還不熟悉，其患病率和發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，在三級(jí)神經(jīng)-耳科學(xué)中心，30%～50%的前庭障礙患者可發(fā)生CSD，僅次于BPPV，其中女性患者人數(shù)是男性患者的兩倍[4-5]。CSD患者除了頭暈、目眩等表現(xiàn)之外，多伴隨郁郁寡歡、煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、心慌心悸等精神心理癥狀，與中醫(yī)“肝”導(dǎo)致的多變病機(jī)相關(guān)，屬中醫(yī)“眩暈”、“郁病”范疇。本研究旨在分析總結(jié)就診于本院神經(jīng)內(nèi)科的CSD患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分析其中醫(yī)證型分布特點(diǎn)、病程發(fā)展，為臨床提供辨證規(guī)律，并分析與焦慮、抑郁評(píng)分的相關(guān)性，以期加強(qiáng)臨床中醫(yī)藥診治的優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 納入2015年8月1日-2017年8月1日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的236例CSD患者。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]（1）臨床表現(xiàn)為持續(xù)至少3個(gè)月或以上，反復(fù)發(fā)作的慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀性不穩(wěn)感，不能耐受精細(xì)的視覺(jué)任務(wù)或復(fù)雜的視覺(jué)刺激，復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)（自身或環(huán)境中物體的移動(dòng)）使癥狀加重[7]。（2）排除繼發(fā)性頭暈原因：如神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、導(dǎo)致頭暈的治療或藥物等。（3）顱腦影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。（4）輕度異常或正常前庭平衡功能，但不足以作出診斷或無(wú)法解釋臨床癥狀。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為頭昏、頭暈甚或外界景物旋轉(zhuǎn)或覺(jué)自身不穩(wěn)定感，如坐舟狀，或覺(jué)眼前發(fā)黑、眼花，或兩者同時(shí)并見(jiàn)，常常伴有惡心、嘔吐，甚則昏倒等癥狀。參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]以及《中醫(yī)癥候鑒別診斷學(xué)（第二版）》[10]，提供臨床中醫(yī)辨證分型:肝陽(yáng)上亢證、氣血虧虛證、腎精不足證、痰濕中阻證、瘀血阻竅證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型；（3）患者臨床依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（2）排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦梗死、顱內(nèi)占位病變等導(dǎo)致的眩暈患者；（3）不能良好配合完成的患者。

1.5 評(píng)分指標(biāo) 焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），臨床廣泛用于測(cè)量焦慮、抑郁狀態(tài)輕重程度，分別包含20個(gè)項(xiàng)目的問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分1～4分(偶有、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù))，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加再乘以1.25后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分提示臨床存在焦慮、抑郁狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）來(lái)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料兩樣本比較采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 236例慢性主觀性頭暈患者性別、年齡分布情況 本次調(diào)查236例慢性主觀性頭暈患者，其中男性81例（占34.3%），女性155例（占65.6%），男女性別比為1:1.91，女性所占比重較大；發(fā)病年齡26～74歲，平均年齡（53.24±6.16）歲，46～55 歲年齡段所占比重最大，占29.5%。

2.2 慢性主觀性頭暈的中醫(yī)證型分布 CSD患者中醫(yī)證型以肝陽(yáng)上亢證為主（107例，45.3%），見(jiàn)表1。

2.3 中醫(yī)辨證分型與焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分的關(guān)系 肝陽(yáng)上亢證組SAS評(píng)分高于其他4組證型（P＜0.05），氣血虧虛證組SAS評(píng)分低于其他4組證型（P＜0.05）。腎精不足證組SDS評(píng)分高于其他4組證型（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 慢性主觀性頭暈患者中醫(yī)證型分布

表2 慢性主觀性頭暈患者中醫(yī)證型與 SAS、SDS評(píng)分（分

表2 慢性主觀性頭暈患者中醫(yī)證型與 SAS、SDS評(píng)分（分

注：與肝陽(yáng)上亢證組比較，*P＜0.05；與氣血虧虛證組比較，△P＜0.05；與腎精不足證組比較，▲P＜0.05；SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

?

2.4 慢性主觀性頭暈病程長(zhǎng)短與焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分的相關(guān)性 慢性主觀性頭暈（CSD）患者的焦慮（SAS）、抑郁（SDS）評(píng)分隨著病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，病程與患者焦慮抑郁情緒相關(guān)，Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，Spearman（相關(guān)系數(shù) 0.671，P=0.032＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 慢性主觀性頭暈患者病程與SAS、SDS評(píng)分（分

表3 慢性主觀性頭暈患者病程與SAS、SDS評(píng)分（分

注：SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

?

3 討論

慢性主觀性頭暈（CSD）為跨學(xué)科疾病，屬慢性疾病，其本質(zhì)上是前庭功能障礙和精神性疾患之間的交互反應(yīng)而導(dǎo)致一種常見(jiàn)的具有身心交互作用的臨床綜合征[2]。患者除頭暈外，常伴有心慌乏力、周身不適、睡眠障礙、氣急等焦慮或抑郁的軀體化癥狀，患者反復(fù)就診于心理精神科、神經(jīng)科、耳鼻喉科等門(mén)診，其病程遷延難愈，有的經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)治療，但臨床療效不佳[11-13]。部分患者甚至常年定期靜脈輸液以尋求心理安慰[14]。CSD患者可能具有內(nèi)向性格特點(diǎn)并形成精神障礙，參與了頭暈病程轉(zhuǎn)歸，60%的CSD患者存在臨床意義的焦慮，45%有臨床意義的抑郁[5，15]。本研究發(fā)現(xiàn)，CSD患者與SAS、SDS評(píng)分量表間存在密切關(guān)聯(lián)，與病程長(zhǎng)短相關(guān)，進(jìn)一步為臨床提供客觀理論支撐及循證學(xué)依據(jù)。

慢性主觀性頭暈（CSD）屬中醫(yī)“眩暈”、“郁病”范疇，患者病程的發(fā)展，與精神情志因素密切相關(guān)，“肝主情志”，晉·王叔和在《脈經(jīng)》稱本病為“頭目眩”，認(rèn)為其病位在肝，肝郁為病機(jī)關(guān)鍵，《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”該病初期多先累及肝臟，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，而成氣郁，若氣郁日久，氣不疏泄，日久化火，致使肝火上炎而成火郁，《景岳全書(shū)·郁證》云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”隨著病程日久，傷津耗氣，使人體氣血虧虛，氣虛則清陽(yáng)不展，血虛則腦失所養(yǎng)，從而發(fā)為眩暈。正如《素問(wèn)·氣交變大論》論述為木運(yùn)過(guò)極，可導(dǎo)致脾的功能紊亂，肝木克脾土，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，久郁傷心、脾，氣血生化乏源，可致肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜。故治療首先當(dāng)從肝論治，早期以“疏肝”為主，強(qiáng)調(diào)全身整體氣機(jī)的改善，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，對(duì)于慢性長(zhǎng)期病程，存在氣、血不同程度的虧耗，則要兼以補(bǔ)肝脾、益氣血等治法。張介賓提出“因病而郁”和“因郁而病”以及“郁由于心”等觀點(diǎn)，與CSD的病因病機(jī)有異曲同工之妙，在臨床上可見(jiàn)CSD原發(fā)于精神因素，但更多由器質(zhì)性疾病逐漸發(fā)展演變而成[16]。肝陽(yáng)上亢證組的SAS評(píng)分高于其他4組證型（P＜0.05），提示該證型焦慮、抑郁程度明顯偏高的態(tài)勢(shì)，究其原因，肝木喜條達(dá)而惡抑郁，若肝失疏泄，郁結(jié)氣滯，另肝為心之母，氣郁為患，通達(dá)失調(diào)，導(dǎo)致病情遷延難愈。腎精不足證組SDS評(píng)分高于其他4組證型（P＜0.05），提示抑郁程度嚴(yán)重，久病及腎，腎主骨而生髓，腎精不足，五臟皆損，腎虛髓不上榮，則髓海空虛，致頭暈乏力、腰酸目眩等癥，氣血虧虛證組SAS評(píng)分低于其他4組證型（P＜0.05），情緒障礙程度相對(duì)較輕。

本研究提示，慢性主觀性頭暈（CSD）患者的中醫(yī)證型與焦慮、抑郁具有一定的相關(guān)性，患者病程與焦慮抑郁情緒顯著相關(guān)。深入評(píng)價(jià)CSD中醫(yī)證型、病程與測(cè)評(píng)情緒狀況之間的聯(lián)系，加強(qiáng)中醫(yī)證候分型，辨證與辨病結(jié)合，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床診療，以期發(fā)揮中醫(yī)藥臨床診療CSD的優(yōu)勢(shì)。