慢性乙型肝炎病毒感染孕婦及其嬰幼兒隨訪管理研究*

朱婭鴿，雷春梅，郭丹丹，陳天艷

血清HBsAg陽性孕產婦將HBV傳給子代，主要包括宮內感染、分娩時傳播和產后密切生活接觸傳播[1]。我國 30%～50%HBV感染者是通過母嬰途徑感染的。2006年調查發現，我國育齡期婦女乙型肝炎病毒流行率為 6.61%[2]。因此，降低乙型肝炎病毒感染，減少乙型肝炎發病和相關死亡的關鍵在于阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播[3]。自1994年起，我國已推行廣泛的乙肝疫苗接種。我國5歲以下兒童乙型肝炎病毒感染率從2006年的5.67%已降至2014年的 0.32%[4]。乙型肝炎母嬰傳播阻斷綜合策略的研究是數十年來研究的熱點。但是，針對慢性乙型肝炎病毒感染孕婦及其嬰幼兒合理、科學、規范的隨訪管理，還少有報道。現將我科近幾年在乙型肝炎病毒感染孕婦及其嬰幼兒隨訪管理方面的經驗總結、報道如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月～2017年9月在西安交大一附院感染病科門診就診的慢性乙型肝炎病毒感染孕婦1103例及其完成全程隨訪的嬰幼兒456名納入母嬰傳播阻斷隨訪管理。自發現妊娠到產后一年的孕婦和新生兒到3周歲的兒童納入本研究。根據《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》診斷慢性乙型肝炎病毒感染者，尿妊娠試驗陽性和血清β-HCG＞5 μg/L確認為妊娠。排除標準：1，在慢性乙型肝炎病毒感染的基礎上合并其它疾病（糖尿病、心臟病、艾滋病、結核、精神病和各種先天性疾病）；2，不能堅持定期復診者。受試者自愿加入隨訪管理，能堅持定期檢查，并簽署知情同意書。本研究經西安交大第一醫院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 管理方法 組建隨訪管理團隊，隨訪團隊由2名主任醫師、2名住院醫師和1名隨訪護士組成。開設乙型肝炎母嬰傳播阻斷專家門診，安排主任醫師坐診，接受母嬰傳播阻斷專科門診咨詢。發放調查問卷。通過查閱相關文獻，設計調查問卷問題，經過5名副教授以上人員的討論和修改，一致認為問卷切實、全面、可執行。問卷包括三部分內容：（1）研究對象的一般信息：姓名、年齡、聯系電話、微信號、家庭住址、職業、文化程度、經濟收入、是否有乙型肝炎家族史、妊娠史、家庭和婚姻狀況；（2）患者對乙型肝炎相關知識、母嬰傳播阻斷的策略等知識的認知程度；（3）患者的健康知識需求及健康教育的模式。根據調查結果，建立患者的健康管理電子檔案。認知干預：向患者發放隨訪卡，卡片包括專科門診教授的出診時間、患者的復診時間、相關檢查項目、產后母親和嬰兒的隨訪時間及免疫接種時間等。借鑒國內外慢性病管理的新理念，如“內行患者計劃（expert patient program，EPP）”[5]，通過多種渠道，開展健康宣教。利用微信平臺，發送乙型肝炎母嬰傳播阻斷相關健康教育圖片及課件。有效利用“小貝殼APP”-中國肝炎基金會乙型肝炎母嬰傳播阻斷隨訪管理平臺。通過此平臺，專家可以隨時查閱患者檢查結果，患者可以與指定的專家互動交流。邀請產科專家講解分娩過程、母親產后恢復和嬰兒護理方面的知識。定期進行電話溝通，了解患者的身體和心理狀況。根據實際情況，適時進行有針對性的、個體化的健康指導。心理干預：通過與患者的接觸，發現此類特殊人群的心理問題尤為突出，集中體現在擔心此病會傳然給嬰兒和擔心被歧視等。針對此類情況，我們采取的主要措施包括：首先講解疾病相關知識及母嬰傳播阻斷的綜合策略，消除自身的恐懼和顧慮，鼓勵其配偶參與相關知識的培訓，增加對患者的理解和包容，爭取最大限度的社會支持。告知患者，保持良好心情的重要性和必要性。告知患者及其家屬，母嬰傳播阻斷技術已經比較成熟，基本可以實現乙型肝炎病毒的“零”傳播，減輕她們的焦慮情緒。告知他們，抑郁情緒可能增加胎兒先天發育缺陷的風險。針對心理問題突出者，安排專職人員進行針對性的心理輔導。行為干預：改變患者的不良生活方式。矚患者放松心情，保持良好的心態，合理的飲食及休息，定期隨訪。將所有隨訪的孕婦及其嬰幼兒統一編號，保存電子版和紙質版資料，放置在專用的資料柜，由專人管理。

1.3 統計分析 應用EpiData 3.0軟件建立數據庫，錄入數據。應用 SPSS 13.0軟件行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象人口學特征 納入的1103名孕婦來自西安市及其周邊區縣。年齡分布為20～38（平均年齡為27.6±2.9）歲；大學及以上學歷者占36.2%，高中及以下者占63.8%。參加隨訪的兒童562名，完成全程隨訪者456名，失訪率為18.9%。失訪原因主要是嬰幼兒采血較困難，幼兒家長拒絕多次采血。另外，部分幼兒長期不在西安市居住，給隨訪和檢查帶來不便。

2.2 乙型肝炎病毒感染孕婦對乙型肝炎母嬰傳播阻斷知識的認知情況 見表1。乙型肝炎病毒感染孕婦對乙型肝炎母嬰傳播阻斷策略認知不足，32.28%孕婦認為可以進行母乳喂養，僅44.33%孕婦認為可以考慮自然分娩，多數人認為采取刨宮產可以減少乙型肝炎病毒母嬰傳播。41.89%孕婦認為，孕期使用抗病毒藥是安全的，但是也會擔心抗病毒藥是否會對嬰兒遠期的生長發育產生不良影響。

表1 孕婦認知情況（n=1103）

2.3 乙型肝炎病毒感染孕婦健康知識需求情況 見表2。所有被調查者關注的重點是母嬰傳播阻斷的綜合策略如何開展、阻斷成功率、分娩方式的選擇和母乳喂養等問題。98.73%被調查者愿意接受專科醫師或護士一對一健康指導，提示我們在條件允許的情況下，盡量采取這種科學、合理、人文和個性化的健康教育方式。

2.4 干預對感染孕婦有關知識了解的變化和滿意度情況 經過一系列的干預措施，感染孕婦對乙型肝炎知識和母嬰傳播阻斷知識的了解程度提高，依從性和滿意度大幅提高（P＜0.05，表3）。

2.5 隨訪嬰兒HBV感染情況 在456名全程參與乙型肝炎母嬰傳播阻斷隨訪管理的嬰幼兒中，2例（0.44%）嬰兒在6月時血清HBsAg陽性，提示母嬰傳播阻斷成功率為99.56%（454/456）。

表2 孕婦健康知識需求情況（n=1103）

表3 孕婦（n=1103）有關知識了解和滿意度（%）變化

3 討論

乙型肝炎母嬰傳播阻斷是指防止乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播所應采取的綜合策略。本研究結果顯示，44.33%孕婦可以考慮自然分娩，多數人認為采取剖宮產可以縮短分娩時間，減少乙型肝炎病毒母嬰傳播的幾率。經過主動和被動聯合免疫可成功減少母嬰病毒垂直傳播，分娩方式與 HBV感染率無相關性。因此，是否選擇剖宮產對阻斷乙型肝炎病毒垂直傳播意義不大[5，6]。

調查結果顯示，32.28%孕婦可以接受母乳喂養。據研究證實，母乳喂養不增加母嬰病毒傳播的危險性。對于血清HBsAg陽性母親所分娩的新生兒出生12 h內在注射乙型肝炎免疫球蛋白的同時進行乙肝疫苗的全程接種，母乳喂養組與人工喂養組感染發生率亦無顯著性差異[7]。但是，對于血清HBeAg陽性，且血清HBV DNA≥1×106拷貝/毫升的母親，應告知母乳喂養可能存在一定的風險。如選擇母乳喂養，應建議定期監測血清抗-HBs水平。母親正在服用對嬰兒生長安全性不能確定的治療藥物時，不推薦母乳喂養。當出現母親乳頭皸裂、滲血、嬰兒存在口腔潰瘍時，應暫停母乳喂養[8]。

調查顯示，41.89%孕婦認為在孕期使用抗病毒藥物是安全的，但是也有擔心抗病毒藥會對嬰兒遠期的生長發育產生不良的影響。最近，亞太肝病學會和歐洲肝病學會均提出建議，對于高病毒載量的HBV感染母親在妊娠晚期使用合適的抗病毒治療可作為預防HBV母嬰傳播的有效措施。對于所有肝硬化、妊娠晚期 HBV DNA ＞1×106拷貝/毫升或既往有 HBV陽性嬰兒分娩史者，應充分告知抗病毒治療的受益與風險，選擇安全的抗病毒藥物[9]。報道指出，對CHB孕婦在妊娠晚期給予替比夫定抗病毒治療，一方面可控制乙型肝炎活動，改善肝功能，另一方面有助于減少 HBV母嬰垂直傳播，對孕產婦和胎兒無明顯的不良反應[10]。

嬰幼兒感染乙型肝炎病毒主要是通過母親孕期垂直傳播和出生后的水平傳播。有研究表明，HBsAg陽性母親所分娩的新生兒對乙肝疫苗的免疫應答能力低下，在完成計劃免疫后有一部分人不產生保護性抗體或抗體水平很低（抗-HBs＜10 IU/L），這些嬰兒出生后1～3歲還可以出現HBsAg由陰性轉為陽性的可能[11，12]。所以，隨訪開始時間應設定為自嬰兒出生開始，1個月、7個月、1歲時隨訪，以后每年隨訪1次,直到嬰兒3歲時結束隨訪。在隨訪中發現嬰兒血清抗HBs水平降低或消失，應及時通知家長補充接種乙肝疫苗。