恩替卡韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素或胸腺素治療代償期乙型肝炎肝硬化2年療效隨訪*

曹艷平,隋洪婷,潘 猛,曲寶聚,樸紅心

全球大約有2.4億人為慢性HBV感染者，中國每年有超過100萬人死于HBV感染所致的肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）和肝衰竭[1，2]。HBV 持續(xù)感染且高水平復(fù)制是造成肝硬化發(fā)生及病情進(jìn)展的重要因素，抗病毒治療代償期肝硬化的首要目標(biāo)是阻止或延緩肝功能失代償和肝癌的發(fā)生[3，4]。目前，有效治療慢性乙型肝炎的藥物包括核苷（酸）類似物【nucleos（t）ide analogues，NAs】和 α- 干擾素（interferon-α，IFN-α）兩大類[5]。NAs能直接抑制 HBV DNA復(fù)制，而IFN-α在具有免疫調(diào)節(jié)作用的同時(shí)也能直接抑制HBV DNA復(fù)制[6，7]。胸腺素是具有免疫調(diào)節(jié)作用的多肽，能夠增強(qiáng)機(jī)體的抗病毒免疫應(yīng)答，同時(shí)也能延緩肝纖維化的進(jìn)展[8]。我們應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合聚乙二醇化干擾素（PEG-IFN）α-2a或聯(lián)合胸腺素治療代償期乙型肝炎肝硬化患者，觀察了臨床療效的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年10月至2015年1月就診于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院的代償期乙型肝炎肝硬化患者106例，經(jīng)篩選后納入國家科技重大專項(xiàng)課題，即病毒性肝炎臨床治療方案研究專題者88例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲、內(nèi)鏡檢查提示存在食管或胃底靜脈曲張，超聲或CT等影像學(xué)檢查提示肝臟呈肝硬化改變，肝臟表面不規(guī)則，肝實(shí)質(zhì)顆粒或結(jié)節(jié)狀、伴或不伴脾腫大和HBeAg陽性者血清HBV DNA＞2×103IU/ml或HBeAg陰性者血清HBV DNA＞2×102IU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：有失代償期肝硬化的表現(xiàn)、對(duì)恩替卡韋、PEG-IFNα-2a或胸腺素過敏者、合并HCV或HIV感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他慢性肝病、血清AFP＞100 ng/ml且影像學(xué)檢查提示肝臟占位可能、合并其他惡性腫瘤、心、肺、腦、腎等嚴(yán)重疾病、孕婦或哺乳期婦女。研究方案遵循赫爾辛基宣言和相關(guān)研究法規(guī)，并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議及批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 將患者分成三組，分別給予恩替卡韋分散片（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司）0.5 mg口服，1次/d或在口服恩替卡韋分散片26 w后，給予PEG-IFNα-2a（上海羅氏制藥有限公司）180 μg皮下注射，1次/w，連續(xù)52 w。之后繼續(xù)口服恩替卡韋至104 w或在口服恩替卡韋分散片26 w后，給予胸腺素（意大利賽生制藥有限公司）1.6 mg皮下注射，2次/w，連續(xù)52 w，之后繼續(xù)口服恩替卡韋至104 w。

1.3 檢測與檢查 使用ARCHITECT-i2000SR全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測HBV血清標(biāo)志物（美國Abbott公司）；使用 COBAS TaqMan HBV Test實(shí)時(shí)定量檢測血清HBV DNA（美國羅氏公司）；使用Cobas E702全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)（美國羅氏公司）；使用FibroTouch檢測肝臟硬度值（LSM，無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司）；使用東芝Apilo500超聲診斷儀行腹部超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，多組均數(shù)的比較采用單因素方差分析，樣本均數(shù)之間的兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 恩替卡韋聯(lián)合PEGIFNα-2a治療組血清HBeAg陽性率顯著高于恩替卡韋聯(lián)合胸腺素治療組（x2=6.455，P=0.011），其他方面組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 三組血清HBV DNA水平變化情況 治療前，恩替卡韋組、恩替卡韋聯(lián)合PEG-IFNα-2a組和恩替卡韋聯(lián)合胸腺素組患者血清HBV DNA水平分別為【（5.6±1.7）IU/ml、（5.8±1.3）IU/ml和（6.1±1.9）IU/ml，P＞0.05】；三組患者血清 HBV DNA 定量水平均在26周內(nèi)迅速下降且低于檢測下限（檢測下限是20 IU/ml），隨訪至104周時(shí)無明顯反彈（圖1）。

圖1 三組血清HBV DNA水平變化

表1 三組基線資料（%，±s）比較

表1 三組基線資料（%，±s）比較

恩替卡韋（n=38） 聯(lián)合PEG-IFNα-2a（n=17） 聯(lián)合胸腺素（n=33） t/x2 P值性別 男 27（71.1） 14（82.4） 24（72.7） 0.812 0.666女11（29.0） 3（17.7） 9（27.3）年齡（歲） 45.5±9.2 46.4±5.9 46.4±5.9 0.213 0.108 HBeAg 陽性 14（36.8） 9（52.9） 6（18.2） 6.593 0.037 Child-Pugh 評(píng)分 4.6±1.1 4.3±0.6 4.3±0.7 0.412 0.628

2.3 肝功能和肝臟硬度值變化情況 三組患者治療104w末，血清TBIL水平及MELD評(píng)分均無明顯變化（P＞0.05）；單藥組和聯(lián)合胸腺素用藥組血清ALB水平治療104 w末較治療前顯著升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；三組患者在治療104 w末INR比值均較治療前明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。利用肝臟彈性值評(píng)價(jià)肝臟硬化程度，三組均在治療104w末肝臟彈性值較治療前下降，但是只有聯(lián)合胸腺素用藥組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 HBeAg轉(zhuǎn)陰情況 在治療結(jié)束時(shí)，恩替卡韋組發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換1例，恩替卡韋聯(lián)合PEGIFNα-2a組發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換2例，恩替卡韋聯(lián)合胸腺素組未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換病例。

表2 三組肝功能指標(biāo)和肝臟硬度值（±s）比較

表2 三組肝功能指標(biāo)和肝臟硬度值（±s）比較

與聯(lián)合干擾素治療組比，①P＜0.05

例數(shù) TBIL（μmol/L） ALB（g/L） INR MELD評(píng)分 LSM（kPa）恩替卡韋 治療前 38 23.4±14.7 43.1±5.4 1.2±0.2 20.0±2.9 16.0±9.5治療 104 w 24.3±9.3① 45.9±2.9 1.0±0.1 19.9±2.0 11.0±8.5聯(lián)合IFNα 治療前 17 15.5±4.5 45.1±4.1 1.1±0.2 18.5±3.1 16.5±5.9治療 104 w 18.3±6.7 45.9±4.2 0.9±0.1 17.4±2.7 9.4±5.0聯(lián)合胸腺素 治療前 33 18.1±6.9 43.0±4.0 1.2±0.1 19.4±2.9 17.6±8.6治療104 w 24.3±14.3① 45.8±3.4 0.9±0.1 16.0±3.3 11.5±5.6

3 討論

恩替卡韋已廣泛應(yīng)用于慢性乙型肝炎及肝硬化患者的治療，但是對(duì)于單一用藥治療與聯(lián)合治療的報(bào)道結(jié)果還很不一致。本研究結(jié)果顯示，恩替卡韋單藥治療與恩替卡韋聯(lián)合PEG-IFNα-2a或聯(lián)合胸腺素治療后，總體效果無顯著區(qū)別，血清HBV DNA呈下降趨勢，在前26周明顯，以后進(jìn)入低水平期，說明對(duì)代償期肝硬化患者使用恩替卡韋單藥或者是恩替卡韋聯(lián)合PEG-IFNα-2a或聯(lián)合胸腺素治療方案均能在短時(shí)間內(nèi)降低乙型肝炎病毒載量，控制HBV復(fù)制活動(dòng)，改善肝功能，同時(shí)持續(xù)治療能夠使HBV DNA水平維持在較低的穩(wěn)定狀態(tài)。恩替卡韋單藥治療與聯(lián)合PEG-IFNα-2a或聯(lián)合胸腺素對(duì)代償期乙型肝炎肝硬化患者血清HBeAg影響較小，三組研究對(duì)象在治療104周末血清TBIL水平及MELD評(píng)分均無明顯變化，血清ALB水平均顯著升高，INR和肝臟硬度值均下降，但是三組肝功能指標(biāo)及肝臟彈性值在同一訪視點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明應(yīng)用單藥還是聯(lián)合用藥在改善肝功能及肝纖維化程度方面無明顯療效差異。

尤紅[9]等研究恩替卡韋對(duì)代償期肝硬化2年抗病毒療效，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比，血清HBV DNA載量的動(dòng)態(tài)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本文研究結(jié)果一致。張洪玲[10]等研究報(bào)道恩替卡韋聯(lián)合胸腺素治療代償期乙型肝炎肝硬化52 w療效，結(jié)果顯示聯(lián)合胸腺素能夠有效抑制HBV DNA復(fù)制，改善肝纖維化程度，與本文觀察結(jié)果一致。研究報(bào)道[11]，胸腺素聯(lián)合恩替卡韋治療HBeAg陽性代償期乙型肝炎肝硬化患者，HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且胸腺素聯(lián)合恩替卡韋組與恩替卡韋單藥組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.5%和17.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文研究顯示三種抗病毒治療方案治療患者血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率無顯著差別，可能與納入受試患者治療前HBeAg陽性率不高有關(guān)。通過在治療第3個(gè)月末監(jiān)測病毒學(xué)應(yīng)答來評(píng)估恩替卡韋療法的療效，并試圖找出基線因素是否有助于預(yù)測代償性乙型肝炎肝硬化患者的療效，結(jié)果顯示基線HBV DNA，HBeAg陰性和ALT水平是預(yù)測第3個(gè)月病毒學(xué)應(yīng)答的獨(dú)立因素[12]。經(jīng)多元回歸分析顯示，在該肝硬化隊(duì)列中，早在第3個(gè)月時(shí)血清HBV DNA水平就是預(yù)測完全病毒學(xué)應(yīng)答的唯一參數(shù)。重新評(píng)估聯(lián)合胸腺肽α1治療乙型肝炎患者的療效試驗(yàn)表明，使用胸腺肽α1聯(lián)合高效的核苷（酸）類似物在抑制HBV復(fù)制的同時(shí)，對(duì)清除HBsAg和HBeAg也有效，但是該研究是建立在慢性乙型肝炎隊(duì)列的基礎(chǔ)上[13]。有人對(duì)自1993年至2017年1月有關(guān)慢性乙型肝炎和肝硬化患者抗病毒治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，應(yīng)用NAs可降低失代償期肝硬化和HCC的發(fā)病率，通過成功的病毒抑制可以實(shí)現(xiàn)組織學(xué)改善和纖維化消退，聯(lián)合PEG-IFNα-2a是治療代償期肝硬化患者一種良好的治療選擇[14]。然而，干擾素治療在失代償期肝硬化患者是禁忌的，目前的結(jié)果尚不足以證明HCC發(fā)生減少了。

NAs和PEG-IFN-α是目前應(yīng)用最廣且安全性相對(duì)優(yōu)異的兩類治療藥物，NAs通過抑制病毒逆轉(zhuǎn)錄酶有效抑制HBV復(fù)制至無法檢測的水平，PEG-IFN-α具有雙重作用，直接抑制病毒復(fù)制和間接增強(qiáng)宿主抗病毒免疫力[15]。在服用NAs停止治療后頻繁復(fù)發(fā)或再次激活病毒感染導(dǎo)致患者依從性差而需要無限期反復(fù)用藥，主要是由于HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）的活性轉(zhuǎn)錄模板的持續(xù)存在，而PEG-IFN-α耐受性較差且有頻繁的副作用，因此要達(dá)到長期控制或治愈HBV的目的，兩者都不是最佳的[16]。胸腺素是人工合成的具有免疫功能調(diào)節(jié)的多肽，通過髓樣和漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞中的Toll樣受體起作用，導(dǎo)致信號(hào)通路的激活和刺激以促進(jìn)免疫細(xì)胞亞群的分化和增殖、免疫相關(guān)細(xì)胞因子合成和分泌，促進(jìn)HBV的清除[17，18]。抗HBV治療的最大挑戰(zhàn)是清除受感染肝細(xì)胞核中的高度耐藥的HBV cccDNA，并能逃避免疫應(yīng)答監(jiān)測，未來的治療需要針對(duì)HBV cccDNA有效清除HBV，并預(yù)防 HBV 慢性感染引起的 HCC[5，19，20]。

因此，針對(duì)代償期乙型肝炎肝硬化患者，臨床治療上可以優(yōu)先選擇恩替卡韋單藥治療，既可避免因PEG-IFNα-2α和胸腺素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，本研究未能充分比較三種方案持續(xù)抗病毒治療在改善代償期乙型肝炎肝硬化患者肝纖維化程度、免疫調(diào)節(jié)功能、藥物不良反應(yīng)等方面是否有差別，這些尚需要進(jìn)一步明確，以及長期治療在抗病毒方面是否有療效的差異等，仍然需要進(jìn)一步隨訪觀察。