走向全民醫保
——新中國社會保險史話之六

古鉞

4月的社保史話記述了我國職工醫保制度的變遷，那是現今全民醫保體系的一個重要源流和“組件”。本篇說說另一個源流和“組件”——城鄉居民醫保制度的萌生和發展。

老農合潮起潮落

中華人民共和國成立后，針對農村地區嚴重缺醫少藥的現象，人民政府大力興建醫療衛生設施，有計劃地培訓基層衛生人員，努力改善農民衛生健康狀況。隨著農業合作化的發展，在公共投入增加的同時，一種新的資源配置形式被群眾創造出來——1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉以3家私人藥鋪和10位民間醫生自愿結合為基礎，成立了聯合保健站。具體運作方式是：農業合作社從公益金中提取15%—20%，農民每人每年自愿繳納2角錢的“保健費”，再加上藥品利潤等醫療業務收入，構成經費來源；繳費的農民患病治療免收掛號、出診費等；保健站醫生分片負責村民的衛生預防和巡回醫療，用計工分與支現金相結合的辦法付其酬勞。衛生部發現了這一典型，報請周恩來總理同意，1956年決定把米山鄉的經驗向全國推廣。此后，多地相繼辦起了類似的合作醫療，有的稱“統籌醫療”，有的叫“集體保健醫療”。1959年在山西省稷山縣召開的全國農村衛生工作會議，將名稱統一為農村合作醫療制度，就是后來所說的“老農合”。1960年2月，中共中央轉發衛生部的報告，肯定了這種辦醫形式，要求各地參照執行。到1962年，農合醫療對行政村的覆蓋率達到46%。1968年12月，毛澤東主席專門批轉了湖北省長陽縣樂園公社合作醫療的經驗，次年衛生部等部門頒布《農村合作醫療章程（試行草案）》。到1977年底，全國90%的生產大隊實行了合作醫療，農村人口覆蓋率達80%以上，被世界銀行稱為“低收入發展中國家舉世無雙的成就”。以今天的視角看，“文革”動亂中許多社會保障制度都遭到嚴重破壞，唯獨老農合逆勢而興，高層的強力政治推動應是主因，而在特定歷史條件下大批知識分子被迫下鄉、帶去了農村奇缺的醫療知識和專業人力資源也是一個重要因素。

20世紀80年代初農村經濟體制改革，普遍實行家庭聯產承包責任制，集體經濟組織的籌資功能和動員能力衰減，“赤腳醫生”群體許多也回歸農業了。在外部條件的巨大變化中，老農合進入了“退潮期”，到1989年，全國的行政村中僅剩下5%仍在堅持實行。2000年世界衛生組織公布各國衛生籌資與分配公平性評估排序，我國列在191個成員國的第188位！老農合陷入低谷。

新農合爆發式成長

進入新世紀，中央作出統籌城鄉發展的重大戰略決策，社會保障制度也漸呈從城市向農村發展擴延的態勢。2002年10月，中共中央、國務院印發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，針對農民因病致貧、返貧問題突出的現實，決定“逐步建立新型農村合作醫療制度”，目標是到2010年基本覆蓋農村居民。國務院隨即召開全國農村衛生工作會議，部署開展新農合試點。

新農合與老農合都遵循自愿加入、互助共濟的原則，而新農合之“新”，最顯著之處在于政府每年對每個參合農民給予不少于20元的財政資助。政府成為資金投入的重要一方，大大超越了老農合僅由農民自行互濟的局限，顯示了公共財政向民生領域傾斜的取向，對農民參合有很強的吸引力。2004年，首批333個縣啟動試點，到年底實際參合農民8000多萬人，受益7600萬人次。又過了僅半年，試點縣和參合農民就翻了一倍，國務院決定，2006年將原定20%左右的試點面加速到40%，同時提高中央財政和地方財政的補助標準各到20元。至年底，實際試點面達到51%，參合農民1.79億人，當年1.22億人次受益。2007年，中央決定新農合再次提速，試點面達到80%，實際結果是雙超80%——試點縣2451個，占全國縣總數85.6%；參合農民7.26億人，占全國農業人口的83.5%,；當年受益4.53億人次，比上年增長2.7倍。2008年，中央和地方財政補助標準再提高一倍，農民個人繳費也由10元增加到20元。到當年6月底（也就是11年前的本月），全國2729個有農業人口的縣（市、區）全部實施了新農合，提前兩年實現了制度全覆蓋的目標；全國參合人數年末達到8.15億人，當年有5.81億人次受益。

羅列數字往往是枯燥的。但連續跳躍的數字卻真實記錄下那段快馬加鞭的歷史足跡。短短5年時間，新農合從萌芽破土繁衍成漫山遍野的花海，盡管保障水平還很低，運作機制尚稚嫩，卻預示出全民醫保的宏大前景。

城居醫保3年普及

2006年，又一個龐大群體的基本醫療保障問題被提上決策議程：城鎮中多達2億人的非就業居民主要是職工的直系親屬，在勞保、公費醫療制度中曾享受過半費醫療，但改革后的職工醫保制度已不再普遍實行這一政策，而他們又不屬于新農合的覆蓋范圍。黨的十六屆六中全會決定，為這個處于職工醫保和新農合兩大制度“夾縫”中的群體專門建立以大病統籌為主的保障制度。

2007年，城鎮居民基本醫療保險制度（城居醫保）在88個城市開始試點，基本政策與新農合高度一致，只是管理機構不同，由人社部門及其社保經辦機構負責。到年底，加上自行探索的地區，全國共有137個地市的692個區縣建立了城居醫保制度，實際參保4291萬人。2008年，跟進新農合普及的步伐，國家批準的試點城市驟增到229個，而實際開展試點的城市達到317個，參保居民1.18億人。2009年，國務院決定全面開展城居醫保工作，同時將2000多萬在校大學生也納入。至年底，城居醫保的人群覆蓋率約為80%，基本補齊了制度“短板”；與新農合合計，全年實際參保、參合10.15億人，有8.33億人次從中受益。全民醫保基本實現。

2010年頒布的社會保險法專章規定了“基本醫療保險”，把職工醫保、新農合、城居醫保并列為我國醫療保險的三項基本制度。此后，三項制度比翼齊飛：總覆蓋人數在2009年12.3億人的基礎上，逐年增長到13.5億人，超過全國總人口的96%。2016年后，中央指導各地歸并新農合和城居醫保，整合為統一的城鄉居民基本醫療保險制度；各級政府對城鄉居民醫保的財政補助標準持續提高到不少于520元，并相應提高了個人繳費標準。2018年，新組建國家醫保局，統一管理職工和城鄉居民醫療保障，是年，基本醫?？偦I資2萬億元，總支出1.7萬億元；保障項目繼續擴展，居民住院醫療費用由醫?；鹬Ц兜淖罡呦揞~分別達到城鎮和農村人均收入的6倍，全民醫保效能持續提升。

在全民醫保體系構建中，還施行了三大重要舉措：

建立醫療救助制度。配合新農合試點，2003年率先在農村地區試行醫療救助，通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資，對貧困農民參合繳費予以全部或部分資助，對因患大病經新農合補償后個人負擔醫療費用仍過高的再給予適當救助。在新農合推進的5年中，累計資助9458萬人參合，同時直接救助2024萬人次。2005年至2007年又試點建立城市醫療救助制度。2009年，兩項制度合并為城鄉醫療救助統一施行，最高峰的2014年資助了6724萬城鄉居民參保參合，同時直接救助2395萬人次；隨著政府補助標準提高，2018年資助參保減少為4972萬人，而享受直接救助的達到3825萬人次。

大病保險“兜底”。2012年開始進行城鄉居民大病保險試點，從醫?；鹬袆澇鲆欢ū壤?，對大病患者發生的高額醫療費用，在基本醫?；A上給予進一步保障，基金實際支付比例不低于50%，政府通過招標選定商業保險機構具體承辦。2015年，這項制度在全國全面實施，當年即有273萬人從中受益。2019年，國務院決定當年對城鄉居民醫保新增30元財政補助的一半以上要用于大病保險，同時降低和統一全國大病保險“起付線”，基金支付比例提高到不低于60%。這一制度與脫貧攻堅戰緊密結合，在很大程度上緩解了因罹患大病致貧、返貧的矛盾。

實行異地就醫醫保費用直接結算。全民醫保的可及性不僅體現在群體的廣泛覆蓋，還應反映在醫保服務的便利化上，而在我國人口流動性增強的背景下，跨地區就醫的即時結算正是群眾的迫切需求之一。在各地陸續解決了統籌范圍內及省內異地就醫結算問題后，2016年國務院果斷推出了跨省異地就醫住院醫療費用直接結算的舉措。到2017年9月底，國家級異地就醫結算信息系統搭建起來，定點醫療機構入網、需求群體備案、省級預付金歸集等工作初步完成。2018年，全國各級醫保經辦機構基本全部接入國家結算平臺，入網的醫療機構有1.5萬家，累計備案各類異地就醫人員354萬人，全年跨省直接結算132萬人次的319.4億元醫療費，其中醫?；鹬Ц?88.5億元，次均支付1.4萬元，大大減輕了群眾跑腿、墊支的負擔。

醫療保障被稱為“世界難題”。我國在上世紀50年代實行勞保、公費醫療，探索農村合作醫療，撒下了全民醫保的第一把種子；經歷了雨雪風霜，終于在新世紀開花結果。黨的十八大后，全民醫保繼續鞏固發展，公平性更強，人民群眾獲得感更高?；仡檸资隁v程，堅定不移的政治決心、實事求是的科學態度、與時俱進的創新精神，是實現全民醫保的最深層次經驗，也是進入新時代，完善全民醫保體系、提出破解世界難題的中國方案的基本遵循?！?/p>