增強“獲得感”，如何提升工傷保險經辦管理可及性？

工傷保險制度是社會保險體系的重要組成部分，經過長期的探索、改革和完善，工傷保險事業取得了長足的發展。特別是黨的十九大以來，人社部以推動工傷保險經辦服務實現“五個轉變”為抓手，為參保人員提供方便快捷的服務。從重管理到重服務、寓管理于服務的轉變；從民生問題導向到人民需求導向的轉變；從便我到便民、勞民到勞我的轉變；從人工操作為主到信息化智能化替代人工操作的轉變；從數據煙囪、信息孤島到信息互聯共享的轉變。然而，隨著經濟社會結構的持續轉型、社會治理方式的深刻變革以及機構改革的深入推進，工傷保險實現高質量發展的形勢則變得更加復雜。

黨的十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。工傷保險“不平衡不充分”的問題也同樣存在，主要是工傷預防、工傷補償和工傷康復“三位一體”的制度體系還不夠完善。此外，由于我國工傷保險起步較晚，大部分地區結合實際推進工傷醫療一體化管理，在機構設置、經辦隊伍建設、經辦業務管理、信息系統建設等多方面與醫療保險高度契合。醫保職能調整后，一方面使得工傷保險經辦管理長期形成的散、亂、弱等問題更為突出，另一方面也必將對工傷保險管理服務機構的理順、經辦隊伍的穩定、政策標準的統一、協議醫療機構的管理以及信息系統的協同共享等多方面產生影響。這就對工傷保險管理服務工作的連續性、穩定性帶來嚴峻挑戰。

面對新形勢，要穩中有進、穩中有變、穩中有為地推動工傷保險實現高質量發展。一是加快完善工傷預防、工傷補償和工傷康復“三位一體”的工傷保險制度體系；二是抓好工程建設領域、高風險行業、小微企業等民營經濟、新經濟新業態從業人員參保擴面工作；三是全面規范認定鑒定工作，切實提升認定鑒定工作科學化、規范化水平；四是著力補齊工傷保險信息化的短板；五是完善工傷保險管理服務體制機制。

2019年是決勝全面建成小康社會第一個百年奮斗目標的關鍵之年，也是新中國成立70周年，如何抓住新機遇、迎接新挑戰，推動工傷保險實現高質量發展？本期圍繞“增強‘獲得感’，如何提升工傷保險經辦管理可及性？”這一話題進行討論。

特邀嘉賓：

“三位一體”保權益

主持人：請您簡述貴?。ㄊ校┕a償、工傷預防和工傷康復的現狀。

劉中海：長沙市自工傷保險工作開展以來，工傷補償水平逐年提高，實行醫院聯網結算后，各項工傷保險待遇及時足額撥付，工傷職工傷殘津貼、護理費和供養親屬撫恤金實現“13連調”。在工傷醫療費用管控方面，長沙市還存在諸如工傷職工舊傷復發難確認、工傷過度治療現象難控制、工傷醫療造假行為難遏制、工傷醫療費用監管難到位等問題亟待解決。

工傷預防方面，執行協商預算、報賬制，確保工傷預防項目的可行性和有效性；聯合多部門，形成齊抓共管的工傷預防部門聯動機制；引進先進工傷預防培訓項目，推動工傷預防培訓更趨精準化，從而逐步實現長沙工傷保險從單純的事后補償向事前預防轉變。2004年，長沙市提出“建立工傷預防和康復相結合的工傷保險制度”,探索建立了早期康復介入、長期康復、臨床路徑管理、對協議康復機構采用次均控制費用、多形式組織職業康復、提供個性化康復計劃、引導工傷職工加強自我康復等制度，形成了“制度保障、標準管理、榜樣示范、相對集中”的特色模式，實現了從單純的生理康復向全面身心康復的重大突破，構建了“康復制度基本完善、康復理念深入人心、康復機構布局合理、康復人數穩步增長、康復水平明顯提高”的工傷康復體系。

吳新利：作為全國工傷預防試點城市，舟山市將工傷案件高發、多發企業列入重點監管對象，加大跟蹤監管力度，多種形式開展政策宣講培訓活動，進一步加強工傷保障力度，參保企業工傷預防意識明顯增強。根據用人單位上年度工傷保險基金支繳率、工傷事故發生率、安全生產管理及職業病危害程度等因素，實行工傷保險費率浮動管理，調整當年度工傷保險費率檔次。加強對工傷保險領域新情況新問題的研究，探索建立政府牽頭、多部門協作的工傷保險協調機制及工傷預防常態化工作機制，探索新產業新業態從業人員職業傷害保障制度。但是，由于康復機構往往偏向于醫療康復治療，對傷殘職工職業康復的經驗有所欠缺，并缺乏統一的職業康復標準，實際操作中存在的問題較多。

王泰山:目前，南通市已初步形成認定、鑒定、待遇支付信息系統一體化，大力推廣聯網結算，簡化報支流程。制定出臺了市級完整的工傷預防工作意見，建立了持續改善式工傷預防培訓，形成由風險評估、培訓、移動式VR體驗、引導企業自主培訓、回訪等完整的閉合流程。工傷康復依托兩家二級以上的康復協議醫院資源，形成“先康復、后評殘”和“早、中、終”期康復情況監督評價機制。由于目前關于補償的很多政策不明確，實際經辦缺乏具有操作意義的指導。比如供養親屬撫恤金與居民養老保險待遇、被征地農民補償是否可以同時享受？按照項目形式參保人員中1—4級工傷人員社會保險繳費主體責任由誰承擔？超齡人員是否應該獲得一次性醫療補助金和一次性就業補助金？而工傷預防雖然有正式的協議文本，但工傷預防培訓形式多樣，費用組成不同，國家層面沒有關于費用標準的相關規定，工傷預防先行先試地區在實施過程中存在確定費用預算標準超支的風險。

牟淑蘭:膠州市工傷待遇經辦機構實行“零跑腿、多渠道、快支付”的模式。除了交通事故發生的工傷醫療費外，其余的治療費在協議定點醫院出院時直接結算，住院期間的伙食補助，在出院時直接打到個人賬戶上。工傷職工鑒定了傷殘等級后，工傷待遇經辦機構會將一次性待遇核準表郵寄到該職工單位，“企業蓋章+職工簽字”確認后，相關待遇會直接打到企業提供的個人賬戶或單位賬戶上。目前，此舉措正在進一步完善中。

實行工傷預防以來，膠州市采用“三單式”培訓模式，即企業“點單”、培訓機構“派單”、政府“買單”。“點單”是指由參訓企業根據自身的實際情況提出培訓需求;“派單”則要求培訓機構提前走訪企業，了解企業的實際情況，有針對性地提出培訓方案;“買單”是指由膠州市人社局依據各培訓機構實際完成的培訓人數和培訓質量支付培訓所發生的費用。

探索管理新路徑

主持人：醫保職能劃轉后，應如何解決工傷保險經辦力量薄弱、專業人員流失、信息系統建設等問題？如何做好協議機構管理工作？

王泰山:醫保職能劃轉之前，工傷保險一直被當作小險種看待，重視度不夠。而與養老保險、醫療保險等相比，工傷保險待遇項目卻更加繁多，且每個待遇項目的計算標準、方法并不一致，實際工作中需要專業且與工傷保險經辦工作業務量相適應的經辦人員。這就要求從粗放式管理向精細化管理轉變，做大做強工傷保險事業。

醫保職能劃轉后，原需要借助其平臺的工作，確實受到了一定影響。為解決相關問題，一方面希望重視加強工傷保險經辦專業人才隊伍建設，增強經辦力量，逐步理順從上至下的經辦體制，加強信息系統建設以及醫療機構、輔助機構的協議管理。

同時，也應該認識到，工傷工作最大的特點是：待遇支付是依據工傷認定結論進行的。由于工傷認定面臨的情況比較復雜，申請認定的時間較長，單位一個月以內，個人一年以內都可以申請，這增加了醫療費聯網結算的難度。建議探索通過對用人單位信用管理的方式推動聯網結算工作，解決手工報支人手不足的問題，保證工傷職工得到及時的醫療救治，減輕企業的墊支成本。

吳新利：機構改革之前，舟山市借助醫療保險對醫療機構的管理力量開展工傷醫療服務管理，并設立醫療工傷處負責醫療及工傷保險服務協議、醫療監督、信息系統及經辦服務力量等方面的工作，從事工傷保險的經辦人員同時也承擔著醫療保險或生育保險工作。

醫保職能劃轉之后，涉及社保經辦機構調整，包括從事工傷保險工作人員的轉隸與分離，對原本專業經辦力量相對薄弱的工傷保險經辦提出了新的挑戰，并將在近期和今后一段時期直接影響工作的有序開展。因此，我們以機構改革為契機，不斷完善工傷保險制度建設，根據發展需要完善經辦處室設置，加強專業人才補給，引進醫療管理專業及法學等相關方面人才，努力提升工傷保險經辦能力。同時，積極創新管理模式，深化“商保合作”，借力商業保險公司，擴充經辦力量。

機構改革后，工傷協議機構依托醫保平臺的固有模式被打破，舟山市積極探索工傷保險定點醫療機構協議管理，以工傷醫療費用實時聯網刷卡為載體，規范工傷醫療、康復行為，提高工傷保險基金使用績效。

為探尋提高雜質鉛脫除較為合理、有效的工藝控制條件和解決辦法，首先對閃速吹煉工藝中鉛的分布進行了系統分析。中原冶煉廠銅閃速吹煉過程雜質鉛的走向與分布見表2。

劉中海：長沙市工傷保險部門探索“工傷保險+商業保險”模式，實施補充工傷保險項目，借助商業保險力量和網絡，提升工傷保險經辦能力和水平；實施部分審批權限的下放，即將協議醫療機構納入工傷醫療控費管理者的隊伍，成立工傷住院審批、舊傷復發確認小組，工傷醫療變前置審批為事后監管，有效調動了醫療機構的主動性，確保工傷保險經辦機構能夠集中資源，提供更好的經辦服務；通過實行協議醫院聯網結算，一方面減輕了用人單位墊付醫療費用的負擔，方便了工傷職工就醫，另一方面強化了工傷監管機構對協議醫院的監管，控制了不合理診療行為的發生；完善協議醫療機構的監督管理機制，不定期對協議醫療機構進行病例抽查、現場檢查，開放公開舉報渠道，建立工傷違規醫院檔案信息庫，對違規處理情況進行記錄，實行扣分累計考核制度。

梁毅:工傷保險定點醫院的管理，是工傷保險管理比較薄弱的環節。在以往的管理中只重視了醫療機構治療疾病的基本功能，卻忽視了醫療機構作為工傷保險定點醫療機構所應承擔的其他內容。比如：對工傷職工身份的核實、對工傷發生過程的記載等。與醫療保險定點醫療機構選取目的不同，工傷保險定點醫療機構除了滿足醫療服務的基本需求外，應該更專業、更精細。實現工傷醫療機構專業化、精細化的服務，就需要做好“協議管理”這篇文章。包括“協議”的制定，比如針對工傷職工的特點，制定有利于管理的內容條款；對協議的履行、協議的監管，可以讓每一位工傷職工對醫院服務評價打分；還包括違反協議后的追責等等。

推進流程一體化

主持人：如何建設工傷認定、勞動能力鑒定和經辦業務流程一體化信息平臺？如何實現與外部門的數據共享？

梁毅:說到工傷保險信息化平臺和數據共享，其實我們可將這個命題拓展為“互聯網+工傷保險”。信息互聯，包含工傷保險系統內互聯和系統外互聯，系統內互聯是將工傷認定、勞動能力鑒定、經辦機構之間的無縫銜接和數據共享，系統外互聯包括工傷保險所需數據提供的所有部門。信息互通，指的是互相溝通，尤其是與工傷職工的溝通，了解職工的需求，提供個性化、專業化的工傷保險服務，根據數據終端的各種反饋，不斷完善工傷保險信息化建設。智慧保險，即智能型工傷保險系統，是在大數據的基礎上，實現工傷保險智能化。比如工傷職工發生工傷后，系統根據現場數據立即判斷是否認定工傷，職工進入醫院后，醫院系統自動與工傷保險經辦機構實現對接等。

劉中海：2018年6月，長沙市人社局服務窗口統一進駐市政務服務大廳，有12項涉及工傷保險的服務事項被納入“最多只跑一次”改革事項，實現“一窗受理、全網辦結”。用人單位、勞動者可通過政務平臺直接申報工傷或是到相應窗口遞交材料。窗口受理后，后臺工作人員按照審批流程，自動流轉審批，形成最終的業務辦理結果，從而壓縮業務審批時限，實現工傷認定和調查分離，提高服務效率?！盎ヂ摼W+政務服務”還搭建了部門間數據共享的有效平臺。通過政務平臺信息共享平臺，實現全流程實時記錄、即時交換、互相核驗、精確管理，從而全面提升工傷保險信息化水平，更好地與外部門進行數據共享。

吳新利：舟山市利用“互聯網+”深度融合綜合柜員制經辦，以標準化管理為基礎，全面推廣“互聯網+人社”標準化服務平臺，將所有社保經辦事項全部納入平臺受理，實現人社綜合業務無差別全科受理。以全民參保動態管理庫為基礎，借力全市人社一體化數據中心資源優勢，工傷認定決定書和勞動能力鑒定結論書等關鍵性信息實現部門間數據流轉，構筑了市、縣（區）、街道（鄉鎮）、社區（村）四級實時聯動的數據集中系統，形成了全市業務經辦“一張網”，實現經辦數據全市集中、縱橫聯網和實時共享。推動數據一體化，實行窗口所有業務經辦的電子化管理，把牢數據錄入標準，提高整體數據質量，推進電子檔案在經辦服務中的實際應用，做到電子檔案的全市共建共享。工傷認定及待遇支付涉及交通事故責任認定結論或死亡證明材料，可通過跨部門信息調用，無需參保人員現場提供。同時，大數據管理局的成立，加速了行政職能部門數據統一歸集的進程，為部門間數據共享提供行政程序及技術保障。

牟淑蘭:2018年10月1日起，膠州市工傷認定、勞動能力鑒定和經辦業務運行實行“三化”系統信息管理體系,即“信息化、標準化、一體化”，且共享一個數據庫。工傷職工進行完工傷認定再做勞動能力鑒定業務時,系統將自動讀取工傷認定相關信息。在做待遇經辦業務時,輸入職工的基本信息,其工傷認定和勞動能力鑒定結論信息,系統將隨即讀取。

工傷保險不是一個獨立的個體，實現與外部門的數據共享，對于保障工傷保險基金有序健康運行至關重要。目前膠州市社保部門與當地民政、公安、醫院、工商、醫保局建立統一的數據庫，形成統一的聯合性共享系統，建立信息共享平臺，共享數據，共享信息，并在此基礎上，逐步完善協作共享機制。例如在工傷認定時，需要工傷職工所在單位信息，可以直接聯網查詢工商登記的信息，醫院也可以直接共享工傷認定信息，一旦認定工傷，醫院可以直接聯網結算。

提升經辦可及性

主持人：提升工傷保險經辦管理可及性，如何加速工傷保險待遇的審核和支付，讓工傷患者及其家屬更快獲得工傷保險待遇？如何防范工傷保險基金冒領風險？

劉中海：長沙市在提升工傷保險經辦管理可及性方面，一是對工傷認定案件實行分類管理，完善案件調查制度，探索行政和經辦一體化辦公的工作模式，從源頭上解決待遇享受等待時間長的問題；二是除保留原有的現場驗證方式外，新增了協議醫療（康復）機構協助驗證、單位集中驗證、網絡視頻認證等方式，工傷職工舊傷復發到醫院就醫，或是到所在街道社區和原單位辦理業務，亦或是通過電視視頻、手機視頻都可順便完成驗證，從而保證工傷職工及時、快速享受待遇；對治療終結后醫療費用2000元以內且無傷殘等級的“小工傷”事故，實施簡易處理程序等。

為防范工傷保險基金冒領風險，長沙市嚴格把控工傷保險待遇審核流程，合理設置工傷保險待遇領取準入機制；充分利用信息平臺實行動態監管，確保工傷保險支出合理；采取集中核查+日常核查的方式，不定期實施突擊現場檢查；加大違規行為的查處力度。

吳新利：舟山市不斷優化經辦流程，提升工傷患者辦事體驗，對于2018年以后發生的工傷直接將工傷待遇發放給工傷職工或者供養親屬本人；取消一次性傷殘補助金，對于1—4級傷殘津貼，工傷職工及家屬在勞動能力鑒定現場面鑒結束后無需再申請，由工傷業務經辦部門通過數據內部流轉直接支付相關費用；網上網下聯動，借助信息技術支撐，將受理前臺從固定的實體窗口延伸到網上、掌上和自助端，工傷職工可通過浙江省政務網、人社APP或自助服務機申請工傷待遇支付。

為減少工傷基金冒領的風險，舟山市探索建立基金風險預警機制，強化內控稽核，借助大數據研判風險，提高社保數據和基金的非現場稽核能力和安全管理能力。在工傷待遇申請時自動查驗獲取相關信息，有效杜絕材料造假現象。在工傷待遇支付前反復核對身份信息及參保繳費信息，進一步提高經辦的精準度。同時，舟山將研究探索工傷保險待遇支付管理規程，統一全市工傷保險待遇支付口徑，進一步規范支付程序，實現全面風險管控。

牟淑蘭:膠州市工傷保險部門打造“網上辦理，郵寄送達，在家領取”模式。首先是在源頭核實信息，以確保工傷認定結論、鑒定結論、工傷核準表等準確及時送達；其次要充分利用“三化”系統平臺，加強網絡協作，聯合辦公等，并開展工傷認定結論 “短信+郵寄”、勞動能力鑒定結論 “公告+郵寄”和傷殘待遇支付 “核準+郵寄”三種模式，真正實現“零跑腿、一次性辦好”。

為減少工傷保險基金的跑冒漏滴，膠州市工傷保險經辦部門一是采用“生存信息共享，動態實時查詢”的辦法，對1—4級工傷職工及工亡人員供養親屬，取消了每年進行集中生存認證，轉為與當地民政、公安、醫院信息共享，及時獲取人員相關生存信息，動態實時查詢。二是采取對輔助器具編號標碼的辦法，對于安裝輔助器具的職工，重點監管協議輔助器具安裝機構，要求其在每一具假肢上標碼，此碼具有唯一性和防偽性，對更換假肢的職工進行不定期訪問抽查，適時掌握信息。此外，加強系統建設，在程序設置上進一步完善，嚴格設置待遇享受條件?！?/p>