醫保支付標準概念與實踐

■文／張曉

醫保支付是我國基本醫保制度有效管理和深化醫改的重要環節，是醫保基金科學合理用于醫藥服務購買與補償服務的主要方式與途徑。由于受醫保基金總量約束，醫保的支付方式選擇與支付標準制訂，在我國醫保制度改革實踐中長期面臨挑戰，影響著醫保基金財務的平衡與制度的可持續發展。因此，在政策內涵與實踐操作中，弄清楚二者的本質屬性和內在聯系，對中國特色的醫保制度高質量發展具有至關重要的作用。

支付標準是支付管理的核心

在醫保實踐中，醫保支付標準起著決定性的作用，因為其直接影響著醫保基金的使用效率。根據基金給付的時間節點，醫保基金支付一般分為后付制與預付制，也稱為回溯性支付與前瞻性支付。盡管各有其優缺點，但醫保支付標準制定是否具有科學性、合理性、可操作性將直接影響醫保基金的使用效率和政策目標的實現。醫保支付標準是醫保支付管理的核心，其本質是對醫保管理中醫藥服務消費設定的補償標準，通過與醫藥采購等相關政策銜接配合，對醫藥服務的價格發揮市場調控引導作用，達到“發現市場真實價格、引導價格合理形成”的制度目標。

醫保支付標準的制訂有其自身的規律和要求，需考慮診療、藥品、設施、檢查等的規范與標準，醫保管理規范與標準，信息技術規范與標準等。在醫保的具體實踐中，特別是對于藥品、耗材等，可以探索和鼓勵建立醫保支付標準與談判采購價格協同的機制。從規范和科學管理的角度，可以通用名來制定藥品的醫保支付標準，對未通過一致性評價的藥品，支付標準不得高于通過一致性評價的藥品，這有利于藥品的科學、合理使用。鑒于醫保支付標準的制訂需考慮的因素眾多而復雜，而且會隨時間、成本等因素的變化而變化，很難精準確定，常常是服務提供者與購買者（保險人）之間談判協商的重點。

支付標準不同于價格形成機制

醫藥服務提供者提供服務后獲得醫保專項基金補償的多少，完全取決于醫保的支付標準與醫保支付方式。在醫保制度與政策的具體實踐中，醫保支付標準一般都不太被醫藥服務機構與醫生所接受。如美國，醫保支付標準在不同的醫學科室間一直存在爭議，對此，上世紀80年代美國國會就提出建立一套被廣泛接受的“支付標準”，其委托蕭慶倫教授團隊研究出的資源消耗相對價值表（RBRVS），主要根據醫師執業投入、醫師各類專科訓練成本以及醫師各科執業成本的科學方法，來衡量醫師執業時的實際與潛在投入，從而設定了醫保支付標準的相對價值表。另一個具有代表性的是德國的藥品支付標準，它是由參考價格來制訂醫療保險基金購買方的支付標準，但企業仍然可以自主定價。德國用參考價格來制訂支付標準是一種間接的價格管控手段，且管控效果良好。

2017年國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，但關于醫保支付標準尚缺少相應的規范。究其原因，主要在于：一是缺乏相關的法律依據，醫保支付標準制訂的主體一直不明確，盡管由支付方（即保險人）制訂支付標準是一種主要方式，但也難以排除由保險人與醫療服務提供方共同制訂，或由醫療機構或醫療團體制訂等形式，這也是新的醫保治理發展的客觀要求；二是醫保支付標準制訂涉及的因素眾多，依據的標準不統一，如醫療處置成本、市場交易價格、保險人與醫藥服務提供者的談判協商，以及復雜的醫療服務各專科醫療成本的相關因素等；三是醫保支付標準是一個系統的服務供給體系，而不僅僅是單一的服務標準，如藥品、診療項目、耗材、服務單元等。

以藥品目錄調整和藥品談判為例，今年1月國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，2月國家醫療保障局印發《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》，去年11月國家藥品集中采購試點的11個城市聯合采購辦公室印發了《4+7城市藥品集中采購文件》，以及當前積極推動的醫保基金總額控制下的診斷相關組-預付費制度（DRGs-pps）等工作，正在為醫保支付標準的制訂提供必要的依據。但需要關注的是，藥品領域醫保支付標準的制訂，是基于基金支付能力的補償水平，不是藥品的定價。就醫保基金支付而言，完整的疾病診療與服務的醫保支付標準才是評判醫保支付有效性的重點。

醫保支付改革一直被認為是降低醫療服務價格（主要是藥品價格）并重構供方激勵結構的“命門”。但值得注意的是：科學合理地選擇醫保支付方式與制訂醫保支付標準的目的在于，保證醫保基金的收支平衡，對提供合理醫療服務的機構與人員給予財務補償保障，規范醫療服務中供方的醫院、醫生的診療行為，更好地引導醫療資源的合理、優化配置，助推醫保制度的深層次改革。

此外，醫藥服務價格形成機制與醫保支付標準的制訂是完全不同的兩個概念，如把醫保支付標準作為價格的基準或“醫保支付價”是不正確的，這種指導思想是會損害市場機制在資源配置中發揮正常作用的，長期來說，必將造成醫保政策的福利與運行效率的損失。

綜上所述，醫保支付標準是醫保體系的核心內容，是醫保政策科學有效運行的保證。醫保支付有效的前提首先是醫保在政策上有合理目標，在運行上有合適的機制保證。其次，醫保支付需要各利益方在價值上有共識，是一種以價值體現為基礎的治理體系和治理方式，是一種風險分擔的機制和科學的管理模式。第三，醫保支付是一種預算約束的購買行為，它需要建立總額約束下的支付方式和技術方法去實現既定的醫保政策目標。第四，醫保支付標準受醫保基金支付能力與承受能力約束，因此，科學制訂支付標準是提高醫保基金使用效率、保障醫保政策健康持續高效運行、更好提高保障水平的關鍵。■