早期目標導向治療膿毒癥休克對機械通氣率、血管活性藥物使用率的影響

劉陽

（駐馬店市中心醫院，河南 駐馬店 463000）

膿毒癥休克是臨床較為常見的一種危急重癥，是由循環系統障礙致使全身細胞血液灌流不足而引起的組織細胞缺氧缺血，可導致多臟器功能衰竭，病死率較高[1]。對膿毒癥休克患者盡早采取有效的治療措施，對于降低患者死亡風險，改善預后具有重大意義[2]。有研究指出[3]，在早期治療膿毒癥休克中實施早期目標導向治療能有效提高治療效果。我院運用早期目標導向治療膿毒癥休克患兒取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院兒科在2015年3月—2017年3月收治的70例膿毒癥休克患兒為研究對象。納入標準：符合膿毒癥休克診斷標準[4]；急性生理及慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）≥12分；有全身炎癥反應綜合征。排除標準：入重癥監護室（ICU）后24 h內死亡者；合并惡性腫瘤者；入組前進行過免疫治療者；伴有代謝性疾病者。根據治療方法的不同分為兩組，觀察組40例，男21例，女19例，年齡2～13歲，平均年齡（8.4f1.6）歲，發病到住院時間1～5 h，平均（2.9f1.1）h；對照組30例，男18例，女12例，年齡1～11歲，平均年齡（7.7f1.2）歲，發病到住院時間0.6～6 h，平均（3.1f1.0）h。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：實施常規抗感染治療，并靜脈應用多巴胺，靜脈輸注，劑量每分鐘10～15 μg/kg以升壓，使用5%白蛋白20 mL/kg，靜脈輸注，5～10 min輸完或等滲晶體液（生理鹽水等）進行液體復蘇，必要情況下進行機械通氣，應用血管活性藥物（如米力農、左西孟旦、前列環素等）或進行連續腎臟替代治療。

觀察組：在進行常規抗感染與液體復蘇的同時進行早期目標導向治療。將中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70 mmHg作為早期指導目標，具體治療方法包括：若在液體復蘇時ScvO2水平低于70%，中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，則要輸注濃縮紅細胞，讓紅細胞比容維持在0.3以上；若液體復蘇后組織灌注仍不足，ScvO2水平仍低于70 mmHg，則要持續泵注去甲腎上腺素；若在對患兒進行充分的液體復蘇后，ScvO2水平仍未達到目標值，則靜脈應用氫化可的松（福州海王福藥制藥有限公司，國藥準字：H35020194），將250 mL氯化鈉注射液與100 mg氫化可的松注射液混合后，靜脈滴注，qd；經驗性應用抗菌藥3～5 d，再根據細菌培養及藥敏試驗結果選用敏感抗菌藥；應用烏司他丁進行抗炎；必要情況下可進行機械通氣，應用血管活性藥物或進行連續腎臟替代治療。

1.3 觀察指標

比較兩組機械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率；運用臟器衰竭評分（SOFA）評估兩組治療前后臟器功能衰竭程度；比較兩組機械通氣時間、ICU住院時間。

1.4 統計學方法

運用SPSS 20.0軟件處理研究數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以“”表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 機械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率

觀察組機械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 SOFA評分

觀察組治療6，12，24 h的SOFA評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 機械通氣時間、ICU住院時間

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組的機械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率比較

表2 兩組治療前后的SOFA評分比較

表3 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較

3 討論

膿毒癥休克可引起彌漫性血管病、多器官功能衰竭，是導致重癥患兒死亡的主要原因之一。研究認為，早期治療有助于改善膿毒癥患者的預后狀況[5]。早期目標導向治療已被《嚴重膿毒癥和膿毒性休克管理指南》推薦為膿毒癥休克患者的早期治療方案[6]。

提高組織的氧輸送能力是早期目標導向治療的核心目標，增加動脈血氧含量、心輸出量可實現組織氧輸送的提高。在臨床實踐中，進行早期目標導向治療必須密切監測氧輸送相關指標，以獲得足夠的動脈氧含量、心輸出量，從而更好地維持機體氧輸送。按照早期目標導向治療要求，臨床在確診膿毒癥休克后，應在6 h內達到血壓正常，毛細血管再充盈時間低于2 s，脈搏正常，肢端溫暖，意識正常，尿量不低于每小時1 mL/kg，CVP 8～12 mmHg，ScvO2不低于70%，心臟指數在每平方米3.3～6.0 L/min之間[7]。早期目標導向治療的目標是在最初的6 h內讓機體的氧氣需求與氧氣供應達到平衡。臨床主要通過以下幾種方式獲得充分的氧輸送：液體復蘇獲得最佳前負荷；應用血管舒張或收縮性藥物維持最佳后負荷；應用正性肌力藥增強心肌收縮能力；通過乳酸及ScvO2監測指導氧需求與氧輸送維持平衡。本次研究結果顯示，觀察組機械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率均顯著低于對照組，治療6，12，24 h的SOFA評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。這與國內多篇文獻報道[8]相符，說明早期目標導向治療能夠有效減少機械通氣及血管活性藥物的使用，減輕多臟器功能衰竭，降低死亡風險。這是因為早期目標導向治療可在最初的6 h內讓機體的氧供與氧需達到平衡狀態，有效清除血液中的乳酸含量，改善缺氧情況，減少呼吸與循環支持的需求，降低死亡風險。本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。說明早期目標導向治療小兒膿毒癥休克的療效顯著，能夠有效改善預后狀況。

綜上所述，早期目標導向治療膿毒癥休克，能夠有效提高治療效果，減少機械通氣及血管活性藥物的使用，降低死亡風險，改善預后，具有重要的臨床應用價值。