宮頸多重縫扎術與米非司酮聯合治療兇險性前置胎盤的有效性分析

張玉苓，李琴琴，張慶

（鄭州大學第二附屬醫院產科，河南 鄭州 450014）

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa, PPP）是指既往有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮前壁下段原剖宮產疤痕處，伴有或者不伴有胎盤植入[1]。近年來，隨著選擇剖宮術生產的人數增加，再次妊娠兇險性前置胎盤的發生率也明顯增加[2-4]。擇期剖宮產是目前處理前置胎盤的首選治療方式，術中胎盤剝離面出血控制難度大，易導致難治性產后出血、失血性休克等，威脅產婦的生命，如何有效控制出血是術中處理的難點和重點[5-6]。米非司酮為強抗孕激素，可增強子宮收縮力，促進止血。宮頸多重縫扎術通過縫扎加強縱橫排列的子宮肌纖維自身收縮作用，壓迫其內的子宮血管，促進胎盤剝離面血竇、血栓形成，加快止血速度，減少出血量。本研究以我院56例兇險性前置胎盤產婦為研究對象，分析宮頸多重縫扎術聯合米非司酮的有效性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2017年5月我院收治的56例兇險性前置胎盤患者作為研究對象，按隨機數字表法分為研究組與對照組，各28例。研究組年齡20～38歲，平均年齡（31.4f3.8）歲，體質量58.5～68.3 kg，平均體質量（63.1f2.3）kg，孕周30～38周，平均孕周（ 33．8f1.8）周，孕周小于34周者8例，34～36周者15例，大于36周者5例。對照組年齡22～37歲，平均年齡（32.7f3.6）歲，體質量59.4～67.8 kg，平均體質量（64.2f1.8）kg，孕周31～38周，平均孕周（ 33.6f1.5）周，孕周小于34周者7例，34～36周者15例，大于36周者6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合兇險型前置胎盤臨床診斷標準，并經彩超或磁共振檢查確診；②符合宮頸多重縫合術聯合米非司酮治療適應證者；③術前血常規、肝腎及凝血功能均正常。

排除標準：①合并妊娠高血壓、糖尿病等者；②合并精神異常或無法耐受治療者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法

兩組均采用腰硬聯合麻醉，子宮切口參照術前B型超聲胎盤定位避開胎盤附著點，依照傳統指南手術方式進行剖宮產術。在胎兒娩出后，盡快注射20 U縮宮素（吉林省輝南長龍生化藥業股份有限公司，國藥準字：H22023241）至子宮肌壁，后靜滴宮縮素20 U。用適當的力度按摩產婦子宮，對胎盤植入部分進行修剪，排查出血部位，若有出血部位迅速用“8”字縫合法縫合，以免發生活動性出血。若出現了活動性出血，采取宮頸多重縫扎術處理。

1.3.2 宮頸多重縫扎術

將子宮從盆腔中手法輕柔地提出腹腔外，暴露子宮后側壁，從子宮下段一側位于切口下方0.5至2.0 cm處提起同側闊韌帶，穿1-0薇喬線，選取在同側宮頸血管外側進針，從子宮頸的一側環繞子宮頸的后部回到同側宮頸后壁出針，再次選取前一針入針部位的上方1～2 cm處用相同的方法縫合第2針，壓緊線并打結，以相同方法縫合對側。若未果，則在行第1針縫合的上方或下方以相同的手法縫合。在處理縫扎宮腔內胎盤剝離面時，沿子宮縱軸垂直方向用1-0薇喬線進出針，每針針距2～3 cm，縫合過程中入針深度不超過子宮壁的漿膜層，視出血情況子宮下段和宮頸內口處環形縫扎約1/2周以上，形成環裝止血帶，縫合完畢確定宮口直徑約為1指松（大概2 cm），若無活動性出血及滲血，按普通外科處理方法依次縫合切口的各層組織，封閉腹腔。術后予以吸氧、糾正貧血、抗感染等治療。

1.3.3 米非司酮 研究組術后給予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H2000064，規格：25 mg/片）治療，25 mg，po，bid，1周為一療程。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術持續時間、術中總出血量、術后2小時出血量、異常體溫時間、血性惡露持續時間、胎盤植入數、子宮切除率以及新生兒窒息率。

1.4.1出血量計算：采用聯合稱重法與目測觀察法。

1.4.2 胎盤植入：手術中開腹探查子宮下段膨隆、局部血管迂曲怒張情況。子宮切口選擇血管迂曲部位的上方，胎兒娩出后若胎盤不能剝離，即可診斷為胎盤植入。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術持續時間、術中總出血量及術后2小時出血量

兩組手術持續時間、術中總出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后2 h出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術后異常體溫時間、血性惡露持續時間

研究組術后異常體溫時間、血性惡露持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 胎盤植入數、子宮切除數及新生兒窒息數

兩組胎盤植入率、新生兒窒息率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組子宮切除率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術持續時間、術中總出血量及術后2 h出血量比較

表2 兩組術后異常體溫時間、血性惡露持續時間

表3 胎盤植入數、子宮切除數及新生兒窒息數

3 討論

剖宮產術會損害子宮內膜，增加形成蛻膜和切口處瘢痕的風險。國外報道兇險性前置胎盤的發病率為0.5%，國內報道為0.24～1.57%[7]。多次流產及刮宮、高齡初產婦（年齡大于35歲）、多孕產次均可增加發病率[8-9]。兇險性前置胎盤伴有胎盤植入，會增加手術過程中胎盤剖離面出血風險，且難以控制。按摩子宮、局部縫扎、宮腔填塞紗條及子宮動脈栓塞是目前處理兇險性前置胎盤術中出血的主要措施[10]。若是止血無效需予以介入治療甚至切除子宮，介入治療手術操作復雜，對醫師的操作技能要求高，栓塞治療需要專業的設備及人員，價格昂貴。宮頸多重縫扎術運用方便靈活，采用的縫合線具有緊縮作用，能推擠子宮壁、宮頸內部血管，進一步刺激子宮，降低出血速度；此法術中對于創面的觀察較便利，出現活動性出血時能較快地進行止血處理，有效降低大出血風險，還能顯著減少彌漫性血管內凝血等嚴重并發癥的發生風險。

米非司酮可對抗孕激素引起的生物效應，并能促進分泌釋放顆粒細胞和內源性前列腺素[11]。產后服用可增加子宮平滑肌張力，增強子宮收縮力，促進子宮內膜的血竇與微血管閉合，從而更好的止血[12]，作用強烈而持久[13]。本研究結果顯示，研究組術后2 h出血量少于對照組，術后異常體溫時間、血性惡露持續時間短于對照組，子宮切除率低于對照組，差異有統計學意義。說明宮頸多重縫合術聯合米非司酮可有效減少出血及子宮切除率，促進產婦術后身體恢復。

綜上所述，宮頸多重縫扎術聯合米非司酮治療兇險性前置胎盤能降低圍術期出血量及子宮切除率，縮短體溫異常及惡露持續時間，值得推廣使用。