社會醫療保險中的公平

公平雖然是公共政策與科學研究一直關注的熱點，但不同決策者、研究者對于公平的理解并不完全一致，其原因在于公平研究、公平相關政策往往具有一定的價值傾向和權利內涵。很多時候，公平具有不同的尺度，也不意味著簡單的平均。健康相關的公平，則與我國法律賦予公民享有平等的生命權與健康權有關。要實現這種生命平等權力，需要保證在健康受損時公民有同等機會獲得衛生服務，引出健康服務的公平性；而服務的公平性要求，延伸出籌資的公平性，這些成為社會醫療保險中不同公平尺度的重要基石。2018年《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》的實施，則是我國醫療保障領域公平性的典型體現。

社會醫療保險旨在“讓所有居民獲得其所需的基本醫療”，其價值核心就是公平。由于個人所需的醫療服務并不一樣，達到公平時，不同居民獲得的基本醫療服務是不一樣的。社會醫療保險中的公平，表現為水平公平和垂直公平：水平公平是指所需基本醫療水平相同的投保者，如同等疾病患者，應該獲得同等的醫療服務；垂直公平是指所需基本醫療水平不同的投保者，如不同疾病患者，應該獲得不一樣的醫療服務。

醫療保險公平還涵蓋籌資公平。籌資公平是指高收入者籌資水平更高，低收入者籌資水平更低，這些導致社會醫療保險籌資具備了一定的收入再分配功能，也體現了公共基金籌集與使用中的常見準則。我國的職工醫療保險是按照工資比例進行籌資，較好體現了籌資的公平性。但在城鄉居民醫療保險中，采取的是定額籌資方式，同一地區不同收入者的籌資水平完全一樣，無法體現收入再分配功能，客觀上會影響籌資公平性。

近年來，醫療保險公平研究中更關注不同收入投保者之間的衛生服務使用差異，這種差異直接導致了“窮人補貼富人”現象的發生。醫療保險并不能報銷全部費用，個人必須承擔一定金額的自付費用后方能獲得服務。如果窮人無法承擔自付部分費用，就無法獲得相應服務，也無法獲得醫療保險的補償；富人則有能力承擔自付費用，可獲得更多的醫療服務和醫保基金補償，導致醫保基金更多被富人使用。因此，從醫保基金受益者角度分析，富人受益更多，窮人獲益相對更少，出現“窮人補貼富人”情況。大病醫療由于自付費用相對更高，更容易出現這種情況。因此，我國在大病醫療保險設立與推廣過程中，需要與負責貧困救助方面的相關部門，如民政部門、工會組織等密切合作，明確投保者中的貧困對象，落實對這些對象的醫療救助，提升公平。

社會醫療保險的價值核心就是公平。由于個人所需的醫療服務并不一樣，達到公平時，不同居民獲得的基本醫療服務是不一樣的。

當前，我國社會醫療保險依然面臨嚴峻的公平挑戰，主要表現為：（1）不同保險制度之間，待遇差異極大。職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的報銷比例、目錄范圍等，還是有不小差距，這也導致了不同保險覆蓋者之間的醫療服務利用不公平和潛在的健康不公平；（2）不同區域之間的醫療保險待遇差異。我國區域經濟水平差異較大，也導致了保險籌資方案與待遇之間的落差。表現為不同區域間同一保險制度的待遇差異，以及不同區域間不同保險制度的待遇差異。

關注弱勢人群、低收入人口是提升社會公平的主要策略與現實途徑。在應對社會醫療保險公平性挑戰中，要明確不同收入人群，尤其是低收入人群對于個人自付費用的承受能力，權衡各類報銷目錄、支付價格和自付水平；要厘清社會醫療保險基金作為社會公共基金的權責，權衡如何最大程度保障投保者總體利益及貧困人口利益。同時，加強與社會救助部門之間的協同與聯系，共享貧困人口信息與救助信息，保障貧困人口的醫療服務可及性，提高醫療保險中的公平性。■