整體性治理視角下區域醫療機構縱向協作優化研究

魏 來

遵義醫科大學管理學院 貴州遵義 563003

經過30多年的改革發展，我國醫療衛生服務體系已經從單一的、計劃管理的、分級分工特征明顯的公有制醫療衛生機構轉向機構組成多元化、計劃和市場管理并重、系統分層和功能分工復雜的組織網絡。[1]自2009年以來，新醫改持續不斷的改革旨在對我國醫療服務網絡進行系統重塑，以實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療政策目標。對于如此復雜且需要不斷調整的醫療系統，自上而下、單向度的行政命令和依靠政府行政權威已經難以對區域醫療機構縱向協作進行有效治理(1)所謂區域醫療機構縱向協作，本文是指在某一地理區域醫療服務系統中，以患者為中心，為患者提供協調和連續的服務為主要目標，包括公私性質在內的三級醫療機構、二級醫療機構和基層醫療機構在系統層次上的業務協作和整合。，并成為醫療服務系統斷裂和服務碎片化的重要原因。因此，區域醫療服務網絡需要政府、社會與公私醫療機構的協同治理，以整體性治理方式強化區域機構之間的縱向協作，共同聚焦于患者的健康導向。根據全球治理委員會的定義，治理是個人和制度、公共和私營部門管理共同事務的各種方法的綜合，它是使相互沖突的或不同的利益得以調和并采取聯合行動的持續過程。羅德(Rhode)認為，治理就是對組織間網絡的管理。整體性治理通過多元治理主體的協同和決策、運行、監督和反饋等連續性治理鏈條，以協調和整合為特征，強調對公共事務的治理，考慮單機構內部、不同層級機構以及公共部門和非營利部門之間的整合，以獲得最佳的組織績效。[2]可見，整體性治理理論越發顯示其在區域醫療服務體系治理上的重要理論價值和實踐訴求。從組織角度來講，治理包括相互關聯的兩個核心方面：一是決策或協調，即將工作任務分配到各級機構，并通過協調工作成為一個整體；二是通過激勵和控制服從決策。即必須通過分層管理制度、市場機制和網絡組織規則等激勵約束實現單個組織目標服從系統整體目標。[3]本文試圖從我國區域醫療機構縱向協作的現狀出發，探討在整體性治理視角下區域醫療機構的縱向協作優化策略。

1 我國區域醫療機構縱向協作現狀

1.1 政府機構治理的分散化削弱了對區域醫療機構縱向協作的治理合力

奧斯特羅姆所展示的“集體行動邏輯”是“具有共同利益的個人會自愿地為促進他們的共同利益而行動”。她認為政策分析家的工具箱中缺少“一種具體明確的集體行動理論，憑借這一理論一群當事人能夠自愿地組織起來以保持自己努力形成的剩余”。[4]目前，我國對區域醫療機構的治理缺少一個以公眾健康利益為根本目標的利益集合，各個利益相關者在多機構利益博弈中以自我利益最大化作為合作的前提，缺少制度化的協調平臺。在政府內部，對區域縱向醫療機構的治理涉及到衛生行政、財政、人事等眾多部門。除衛生行政部門外，這項協調工作僅是每個部門的一項職能，治理主體往往以領導小組的名義推動協調，這種臨時組織缺乏穩定性，甚至因領導者的變更有名無實。而衛生行政部門協調又缺少第一行動團體協調網絡的能力。在政府之外，尚缺少有力的第三部門的治理力量。在政府、市場、社會基本關系明確定位方面存在著界限和責任方面的模糊，忽視了外部多利益主體的協同力量，缺乏跨部門明確的和一貫的政策方向，很難及時對不同層次的醫療服務進行籌資、計劃和規制，以協調一致的方式應對新的衛生挑戰。治理主體的碎片化導致了組織間協調失靈，協調失靈最終可能破壞整合的效果。[5]

在區域醫療機構協作治理能力分散的背景下，各級衛生行政部門被迫依賴市場治理的引導力量。這樣，區域醫療機構間的縱向協作以利益為導向，無論是松散的協議合作，還是托管等緊密型合作，都是以核心醫院的利益最大化作為其出發點，合作內容僅限于低層次的對口支援、技術指導和向上轉診安排，無法觸及臨床路徑、標準化下轉、醫師多點執業等深層次的整合內容，構建有效的保健連續體更是舉步維艱，且合作多不穩定。再加上縱向機構間缺少共享的診療文化和互通互聯的信息系統支撐，無法強化機構間對臨床路徑和規范共享的價值認同。這樣各級醫療機構不能形成利益共同體，無法凝聚合力協調一致以患者需求為目標提供合適的服務。區域醫療機構縱向協作變成了在環境的容忍度范圍內依據各自服務能力拓展功能邊界，導致區域各級各類醫療機構功能定位模糊，同質化傾向明顯，而每家機構只需承擔各自范圍內的診療責任，而由區域醫療系統應該承擔的“共同責任”則成了模糊地帶，甚至“共同責任”儼然變成“共同缺失”。

1.2 政府治理區域醫療機構協作存在體制性障礙

西迪亞克—里茲卡拉和伯恩的規范研究證明，發展中國家醫療衛生體系中建立良好的治理結構非常重要。尤其是治理主體之間的權力配置、制衡監督關系和利益相關者的介入程度問題。[6]我國現行政府結構是典型的層級結構且實行分權制。在醫療服務領域，預算分配始終是通過自上而下的方式分割到各級衛生行政部門。醫療服務系統由公立和私立、營利和非營利性質的醫療機構并存的復雜網絡，呈現錯綜復雜的聯系及其相互影響，需要政府相關部門及其他類型的組織機構密切合作，但由于現行體制障礙，不同層級政府行政部門、同一層級不同相關部門以及醫療機構自身的協作聯動機制尚未有效建立，政府各職能部門根據各自職責對醫療機構提供專業化分工管理，缺少維護區域醫療服務系統整體協作的共同職責。這種“各自為政”的行政體制和部門利益的分化，導致以損害醫療服務系統的綜合性和連續性來追求專業系統的有效性，既使得部門管理存在大量“縫隙”，又因職責不清和多頭管理引致提供系統陷入裂解性困境。

由于政府不同職能部門分割導致醫療衛生服務所包含的公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品供應之間彼此分割，造成區域醫療服務體系難以發揮協同效應和整體優勢。同時，管辦不分的管理體制進一步模糊了對區域醫療機構縱向協作的共同治理空間，區域內的各級醫療機構在各自監管主體的監管下，呈現獨立特行發展趨勢，擁有市場勢力及技術優勢的大型公立醫院具有單兵突進的開拓能力，他們無需與下級機構進行有效的業務合作。即使合作，也往往是以占有市場份額為目標，既蠶食下級醫療市場的患者資源，又虹吸基層醫療機構的人力資源，這種“雙占有”效應既無法推動以患者為中心的服務縱向整合，也無法推動以資源有效利用為導向的資源縱向整合。且在區域醫療體系內部，衛生行政機構有意無意地將公私醫療機構區別對待，而不是將其納入到統一的區域衛生規劃下面，導致大多民營醫療機構游離于區域體系協作之外。事實上，WHO早就指出，在整合的服務網絡中，管理者需要考慮患者的哪些服務由哪一層級機構提供合適的問題，而不論其公立或私立性質。而在整體性治理視角下，政府在大多數情況下只要提供資金和開展服務監管而不承擔具體服務的提供職責，醫療保險機構負責區域居民的服務購買，醫療服務提供完全可以通過購買合同讓渡到大量的非營利醫院、營利性私立醫院及社區衛生服務機構等多元化的社會組織行動者，社會政策的實施也因此由科層權威為中心轉移到包括政府組織在內的多種類型組織之間的相互依賴[7]，從而促成各利益主體形成統一協調的治理主體群。

1.3 現有治理主體的協調機制不耦合

目前我國區域醫療服務提供缺少一個整體性整合框架，各級醫療機構協作呈現競爭和合作并存的局面，而各級政府的政策制定和實施仍然注重在各自管轄范圍內對單一機構群體的調適，如大型公立醫院改革、縣級公立醫院改革、基層衛生綜合改革，尚缺乏統一的縱向協調機制，無法形成針對同一區域不同層級醫療服務連續性提供的系統性政策聯動機制，造成了競爭同質和資源的非均衡性配置，降低了區域醫療機構縱向協作的動力。即使在同一層級，政府也過多重視單個醫療機構的小系統管理而忽視整個區域機構網絡的整體性治理，注重把單個醫療機構分工功能發揮到極致而忽略了各機構在整個區域網絡中的功能互補銜接。即使進行某種程度的協作政策鼓勵，如實行醫療聯合體或醫療一體化，卻往往過度注重機構間組織要素的重組而忽略了它們在業務技術要素上的協調和整合及其運行機制的配套跟進，甚至強化核心醫院作為系統整合者的作用，而不加強甚至忽視基層醫療機構協調網絡的作用，最終導致區域醫療機構的縱向協作跟隨大醫院的利益導向亦步亦趨，遠離了系統功能的整體發揮，導致較差的系統績效和有限的公眾健康改善。

事實上，協調和整合是整體性治理的主要特征，而良好的協調機制是保證整體性治理的必需路徑。目前政府間協調機制不暢，醫療、醫保、醫藥和醫政聯動機制尚未建立，同級政府各職能部門針對區域醫療機構間協作缺少協同管理，涉及到的集體決策、執行、評估等鏈條并非連續，其內容包括籌資、支付、服務提供、績效評估等多個方面的職責分工并不清晰，社會力量的協同參與機制遠未形成，缺少對區域醫療機構實施精準的干預手段，博弈過程分離了多機構之間的協調和溝通。誠然，政府雖有統一強制的行政權力，但往往會注重強化對區域中各個醫療機構的碎片化行政治理如行政命令和威懾替代原本屬于不同機構之間的技術性管理。這樣即使區域醫療機構之間為協作而建立某種統一的管理機構，比如通過建立公立醫院或醫療集團的法人治理結構來加強醫聯體內部管理，通過鄉村一體化加強對基層醫療機構的統一管理，但由于缺乏外部的環境支撐和有效的制衡機制，衛生資源的下沉仍然呈現零碎化、點狀式特征，導致基層醫療機構承擔綜合保健服務的“守門”角色和協調患者轉診的權限無法落實，家庭醫生簽而不約，其疾病管理功能遭遇患者信任危機，雙向轉診也只能沿著傳統的單向上轉路徑繼續運作。區域不同層級醫生間的溝通和協調由于缺少互通性信息平臺支撐而名存實無，醫師多點執業遭遇“單位人”的影響根深蒂固，無法有效促進醫務人員進行縱向協同醫療。同時，由于需方自由擇醫缺少有效規制和管理協調，加上醫療市場信息的天然不對稱，居民就醫必然造成理性趨高和非理性趨高交互影響[8]，使得協調機制的發揮差強人意。

1.4 尚未建立系統、有效的激勵和約束機制

當前我國促進區域醫療機構的協作以強化行政措施的硬約束而忽視經濟激勵的軟約束，使得政府在市場經濟條件下對縱向醫療體系的監管一直處于被動應付狀態。當前籌資的制度化分割、醫保基金的分散支付無法對區域醫療機構的縱向協作實施系統激勵，比如對基層醫療機構缺少綜合激勵，醫療和預防服務提供分開支付，分散了其綜合保健優勢，存在激勵標的的不融合。甚至在資金的偏向誘導下基層醫療服務功能出現了嚴重偏移。比如公共衛生服務均等化項目實行后，基層醫療機構高度重視公共衛生工作，而放棄或減少基本醫療服務提供，由此造成了“重防輕醫”態勢。而缺少醫療服務支撐的基層醫療機構其綜合服務能力繼續下降，侵蝕本來就很脆弱的基本醫療功能，導致基層醫療機構既不能擴大區域患者首診的比例，又無法承接上級機構轉下來的病人。而在專科醫療機構，費用補償繼續享受按項目付費為主、其他預付方式為輔的寬松支付紅利，充其量只能作為一種簡單的費用控制工具，其對服務協作和體系優化幾乎沒有效果。在充滿信息不對稱又缺少外部有效監督的醫療市場中，甚至其對費用的控制邊界都會不斷的被突破，僅是延緩了時間而已。

事實上，區域上級醫療機構如果沒有基于臨床路徑的DRGs和預付制的結合，即使建立醫療聯合體也僅會在結構上而非功能上進行整合，并不能倒逼專科機構圍繞患者的利益(比如為康復期的患者尋找出口)和基層機構結盟和協作。同時，醫保支付方式改革也是僅針對醫療機構進行補償而在薪酬制度設計上沒有致力于為改善醫生的多機構協作行為提供激勵。[9]醫保對需方的激勵也僅是通過對區域醫療機構間自下而上進行遞減式報銷等級誘導，僅能算作是分級補償下的按項目付費方式，甚至因其對區域不同醫療機構間的補償差異不明顯，引導患者理性由低到高的就醫行為激勵作用非常微弱。同時，目前政府部門唱獨角戲導致政府的行政權和事權不分，而行業和社會團體等第三方約束力量薄弱甚至缺失，導致目前對區域醫療機構的協作效果尚缺少一個專業的評估機構加以約束。事實上，社會組織的參與可彌補政府反應緩慢、程序復雜等諸多不足，但現有行業自律能力薄弱，未能發揮應有約束作用，甚至有時成為醫療機構壟斷利益的極力維護者。即使在政事分開的背景下，由于沒有建立長效約束機制，一些地方政府通過自身或委托專業機構對醫療機構進行績效評價，但前者容易出現過多行政干預代替技術性評估，而后者容易出現臨時組織，評完即解散的現象，無法進行持續性跟蹤評估。更為重要的是，目前關注單個醫療機構的評估指標人為地或技術性忽略了區域醫療機構縱向協作和連續性服務質量內容，從而不能把握各機構通過整體性治理后服務提供的內在邏輯和系統效率特征，無法促進縱向機構在整合服務行為的規范框架下協調和互動。

1.5 缺乏立法保障

隨著疾病譜的改變，現代醫療衛生服務體系越來越要求以人的健康為中心，而健康權本身就是一項基本人權，政府負有籌資和監管責任。因此政府有必要以法制手段要求醫療保險、醫療機構以及藥品保障機構等的改革適應居民的健康需求目標。然而，由于我國對區域醫療機構縱向協作的治理，政府過多依賴行政命令、突擊檢查等權力干預式監督管理，導致治理隨意性大，穩定性差，持續性弱。由于政策的延續性弱以及政策之間缺少統一的目標函數，當環境變化或當醫療服務體系出現斷裂問題的時候，政府只得采取頭痛醫頭腳痛醫腳的治標性、補丁式政策，這樣導致與衛生相關的政策碎片化和缺乏相互協調的問題比較突出，各級政府及同級政府各職能部門的權利和責任不明確，不能有效規范他們的協調職責和問責要求，居民平等的醫療保障權、獲得醫療記錄和信息的權利、自主和隱私的權利以及參與醫療決策的權利等無法達到有效保障。甚至在政府系統，政策供給往往偶有矛盾現象，如各級衛生行政部門強調建立基層首診、分級診療，但基本藥物管理部門卻在遴選基本藥物目錄，實行零差率銷售時出于控費目的，對基層醫療機構的基本藥物使用進行極大限制，而對二級以上醫院用藥卻給予較多寬泛，造成患者在基層機構就醫卻要到上一級機構買藥的現象。

同樣，在區域醫療體系內部，各利益主體由于缺少有效的法律約束，也無法形成常規化的合作協調機制。目前，我國對于區域醫療機構建立的分工協作制度，多以政策鼓勵為主，且政策目標鎖定于結構和過程目標遠重于結果目標，即過多強調資源要素和過程機制的整合，而構建整體性醫療服務體系的終極目標，即患者的健康結果保障目標遠未受到優先關注。這樣區域不同醫療機構對于患者健康權的共同責任不明確，不能有效規范區域醫療機構間的協作責任和連帶責任。這樣，即使區域醫療機構被納入醫聯體等框架，他們仍然只需承擔患者在自己醫療機構就診的有限責任，而不論患者是直接就診還是轉診就診而來，從而無法促進區域醫療機構致力于患者健康和服務質量的整體改善進行協作。實際上，公眾健康權和醫療保障權等國家醫療衛生福利制度只有采取立法進行固定化、規范化和統一化，通過法律推行相應的衛生改革，并為醫療服務供方設計適宜的、循證的激勵和制約機制，才能向建立整合的協同醫療服務體系方向努力。[10]

2 區域縱向醫療機構整體性協作的國際經驗

為了解決區域醫療機構間的縱向協作不暢所帶來的碎片化問題，不少西方發達國家往往建立了整合的醫療服務體系或網絡治理模式。

英國政府對區域醫療服務體系的治理變革力求將集權型統包統攬的全能政府管理體制，向分權改革、建立內部市場機制以及醫療機構法人治理等措施轉變，促成了初級保健托拉斯和醫院托拉斯的良好協作關系。首先，聯邦政府按照地理區域規劃因地制宜將全國分為十個戰略區域，分別組建一個NHS所屬的醫療聯合體，如區域綜合性醫療集團(NHS Trust)和信托基金醫療聯合體(Foundation Trusts, FTs) ，并采用法人治理結構。其所屬醫療機構必須對董事會和理事會負責，接受監管局、購買者、地方政府以及相關社會團體與居民代表的監督管理。同時成立初級保健信托機構(PCT)，政府將預算資金直接分配給PCT，由其代理統一購買社區和醫院專科服務，PCT可以保留每年收入的盈余部分，但只能用于設備優化和服務質量提高方面，因而PCT更加重視服務規范、預防服務和健康教育。[11]后期PCT被家庭醫生協會取代，該協會規定費用補償標準，并根據注冊人數向全科醫生支付酬金，有效加強了對全科醫生的監督。同時，建立一個全國性的理事會負責監管家庭醫生協會的工作，同時承擔監管醫療機構準入和推出、促進競爭和核定醫療服務價格等職責。[12]國家臨床卓越研究院制定了類似于DRGs的健康資源分組(Health Resource Groups，HRGs)和注重績效評審的國家健康治理框架(Quality Outcome Framework，QOF)，有效防止了全科醫生轉診不規范，促進了專科醫生雙向轉診標準化。

2013年，為強化整體性治理，英國政府實施最新的《健康和社會保健法案》，對NHS 組織架構及服務提供方式進行變革，精簡了管理層級和機構，調整和優化了職能，擴大了由全科醫生主導的臨床服務委托團體(受NHS委托委員會委托)的作用。該組織和地方政府結成伙伴關系，在后者廣泛的授權下，規劃及使用NHS 的經費和資源。新建立的信托發展局、公共衛生署、治療質量委員會、英格蘭衛生教育署、監控局和地方政府分別在信托管理、公共衛生、醫療服務績效、教育培訓、服務價格、競爭和效率的規制、公共財政資源配置等方面發揮各自作用，他們以居民需求為導向，通過地方政府主導的健康與福利委員會促進了社區衛生服務、社會保健服務與公共衛生服務的整合以及社區診所服務與醫院專科服務的協調。[13]同時政府允許私立醫院以NHS的價格標準開展服務，與公立醫院開展競爭，并在公立醫院建設電子病歷、移動醫療、云計算以及直撥電話系統(NHS Direct)，引入公眾參與醫療決策。[14]

美國區域醫療機構能夠進行良好的縱向協作，首先得益于其實行有管理的醫療保健體系，將醫療保險計劃和醫療服務提供者緊密結合，通過經濟激勵和制度約束的聯動機制調控供需雙方行為。對供方，美國采用的是與醫療機構縱向協作相配套的復合支付方式，對初級保健機構實行按人頭付費，對醫院實行DRGs預期支付，迫使專科醫療機構和初級保健機構形成網絡，組成了醫療集團或多醫院系統(Multihospital Systems，MHS)，各醫療保險機構和這些醫院系統簽約，形成了眾多的區域HMO網絡組織[15]，促進HMO在合理控費下形成一個有激勵的聯盟。處于聯盟上層的醫院根據DRGs將康復期患者或疾病穩定期的患者轉往下層社區醫療機構，聯盟之間通過高質量的交流和資源共享，減少了專科服務層次上的浪費。對于患者，醫療保險機構將醫院和醫生等醫療資源分成核心、推薦和非推薦三個等級，規定不同的起付線和費用報銷差異，激勵患者根據家庭醫生意見選擇合適的服務提供者。

在管理型醫療內部治理中，美國通過嚴格的利用評估，充分利用家庭醫生的健康管理，以減少住院率；通過分析醫生的醫療行為方式，調整支付方式，減少了重復服務提供。在外部治理方面，美國通過聯邦、州(縣)市的合理分工，特別賦予地方部門強大權力，集中對醫院和醫療保險計劃進行監管。各級監管機構通過政府授權各負其責，且獨立于政府部門，其管理人員是專業人士而非公務員，因此專業性較強。[16-17]2010年后出現的責任保健組織(Accountable Care Organization, ACO)在整個網絡內雖然放寬了病人的就醫選擇權，但并沒有改變醫保和服務提供者之間的整合結構。ACO通過制定內部診療規范等措施確保提供者之間協同。[18]

從英美兩國對區域醫療機構縱向協作的治理經驗看，兩國都采用系統整合的整體性治理框架及其運行機制。首先在服務提供層面，都建立相對強大的初級保健服務系統和專科服務系統，兩者各自(或統一)通過委托管理或集團法人治理增強自治權，并以良好的功能分工為前提，通過強制或有激勵的守門機制、規范有效的轉診機制、科學嚴格的臨床路徑和規范，開展持續的首診和轉診服務協調。其次，在籌資和經濟激勵方面，政府通過嚴格的預算投入、公共衛生和醫保支付方式的激勵約束變革，促進基層提供綜合保健，并將DRGs從一個純粹的核算機制和工具轉為檢測臨床效果和服務提供行為的有效工具引入到專科醫療系統，倒逼區域專科醫療和初級保健形成縱向協作網絡(集團)。最后，在政府體制上，一般實行中央集權和地方分權有機結合，形成有效的協調體制和監督機制，政府通過連貫的政策、法律引導注重發揮行業組織、團體組織自主管理以及公眾主動參與醫療決策的作用，再加上醫療機構的自我評估監督，形成了一個多元化的協調主體群。多方治理主體各司其職，共同聚焦于區域醫療機構的縱向協作和整合，從而為患者在區域內就診提供整合的無縫服務。

3 我國區域縱向醫療機構整體性協作的優化策略

結合英美兩國針對區域醫療機構協作的治理經驗，以及我國政府治理區域醫療機構協作的現狀，特提出促進我國區域醫療機構整體性協作的優化策略。

3.1 建立區域整體性協調組織機制

針對當前區域各政府機構多頭管理的現狀，以管辦分開為原則，區域內各級政府要成立相應的專門協調管理機構，區域(省、市和縣)三級衛生行政管理層次之間建立以問責結果為導向的管理框架，明確區域各級政府相關職能部門在醫療服務系統建設方面的職能定位和職責分工，使功能性的層級結構轉化為跨功能服務的團隊。在省市一級，協作管理機構協調同級政府相關部門在各自職責范圍內協同制定系統性的政策實施方案和涉及解決本地區的優先政策問題的推進方案，圍繞以人的健康為中心，推動本區域內縱向醫療服務網絡建設和管理所涉及的投入、醫療、醫保、醫藥和人力資源方面具體的協同政策配套，指導縣(區)級協調管理機構開展醫改綜合政策的落實，進行政策跟蹤評估，通過評估各地區的醫療、醫保、醫藥、藥價和人力資源的政策實施效果及其相關政策的協同程度，發布政策評估報告，引導區域醫療服務體系的一體化發展方向。同時，加強省、市、縣(區)域醫改政策的同步聯動機制，確保對區域醫療機構協作在政策方面的上下協調。該機構要吸納一定公民、專家學者參與政策咨詢，以提高政策實施方案的科學性和有效性。在縣(區)一級，協調管理機構旨在打造針對本區域醫療機構協作形成權責一致、分工合理、決策科學、執行順暢和監督有力的整體性管理體制，實現醫療、醫保、醫藥、醫政、人事等部門協調合作的無縫隙管理網絡,各部門協調旨在以完善區域醫療服務連續鏈的就診流程為主軸，配套各項政策跟進，實現與區域整合的醫療服務系統相對接，并將解決居民健康問題的著力點放在基層社區，促進社區衛生服務與社區保健服務的有效銜接與融合，不斷強化基層綜合保健，逐漸通過基層醫療保健網絡協調與專科保健的互動和整合。同時，政府鼓勵區域內初級保健機構和各專科醫療機構分別(或統一)建立相應的聯盟組織或醫療集團，實行法人治理結構，就平時機構間事務合作進行協調，并加強臨床服務提供的自我評估和監督。

3.2 建立有效的協調機制

各級協作管理機構要建立部門會商聯動機制，根據職責和社會發展變化定期或不定期召開協調工作會議，就相關政策選項、監督等事務加強溝通。由于縣級協調管理機構在整體協調管理網絡中的基礎作用，該組織要致力于區域醫療機構的合作目標，就區域醫療服務網絡的協調運行所涉及到的投入、醫藥、醫保、價格、人事等事項進行溝通，共同促進區域內各級醫療機構的協調和整合，以共同分擔本區域人口健康的責任。在此基礎上，逐步建立基層醫療機構的首診制度，穩步提高家庭醫生的簽約比例，明確各級醫療機構的功能定位和責任范圍，優化雙向轉診機制和縱向醫師團隊合作機制，強化區域醫療機構間的功能銜接與互補，在各級醫療機構協同發展中推動分級診療制度的建立。同時，政府引入民營醫院參與競爭，鼓勵加入區域醫療網絡，醫保機構以服務標準購買相應服務，以促進和引導區域醫療機構聯盟開展競爭性的功能互補性的合作業務，逐步實現區域醫療服務一體化。在目前情況下，切實打破公立醫院醫師的單位制身份認同，落實聘任制和區域注冊制，比如在部分醫院或科室試點優質醫師4天工作制，真正落實多點執業。在當前可以利用強大的行政命令手段和其他經濟激勵相互配套，將醫療技術、康復技術延伸到下游網絡醫院或節點醫院，并將協作效果作為上級醫院的目標績效內容，促進與下級醫療機構真正開展業務對接，逐步推進布局合理、功能明確的分工協作診療格局，提升區域縱向醫療機構整體性協作的系統績效。

3.3 建立有效的激勵約束機制

醫保支付和經濟激勵是促進區域醫療機構協作的杠桿，中國單一的財政控制體系有利于對醫療保健費用的增長進行合理控制，并以供方控制為重點，適當加強需方控制，實行總量控制優先、服務效率優先、兼顧均衡發展和質量。經濟激勵首先要根據區域醫療機構設置規劃，以構建協同發展的服務體系為目標，財政資金在縱向醫療服務網絡中合理配置，切忌厚此薄彼。特別是財政資金的投入要在持續改進基層服務能力不足的現狀下功夫，壯大基層基本保健系統的綜合服務優勢，管控區域大醫院床位規模。醫保支付方式改革要與區域醫療機構協作的體系適配。一般的做法是，注重區域大醫院的支付方式管理，包括本土化的DRGs、平均床日、平均住院日以及鼓勵日間手術等的推廣，倒逼大醫院和下級醫療機構進行協作和聯合，并將康復期患者下轉到基層。同時，加強監督評估，對區域醫療機構包括協作質量在內的服務效果進行持續的跟蹤評價和改進，重點將資源下沉度、基層醫生培訓度、基于標準化的雙向轉診數量、連續性服務質量、患者在多機構的服務滿意度和健康改善效果作為考核的重要依據，克服目前主要針對單機構內部質量考核的弊端。在基層醫療機構，可以實行按人頭付費或總額付費制度，輔以必要的按項目付費手段，將目前的基本醫療服務和基本公共衛生服務費用打包，購買綜合性衛生服務，加強預防保健、健康管理和基本醫療服務提供的高度整合。在條件成熟時，還可以探索將分屬于衛生、民政、殘聯等不同部門的與整合型服務提供相關的預算進行合并，設計出跨部門、跨服務提供機構的整合型服務提供和費用支付方式，著眼于整體，對同一個人所需要的不同類型、不同層級的服務進行整合型的打包支付。[19]同時，建立面向整合型醫療系統的人事薪酬制度，包括團隊服務激勵、多點執業激勵等，加大對基層醫療機構醫務人員的補貼激勵和責任約束機制。只有將激勵手段與監管手段有效結合起來，才能促進區域醫療機構進行有效的整體性協作。

3.4 發揮社會組織的治理作用

整體性治理理論將整合作為其重要的治理機制，鑒于政府作用的有限性和市場的多元化，加上醫療服務的不確定性和復雜性，社會組織的監督管理至關重要，以彌補政府管理龐大醫療機構的專業能力欠缺。社會監督主要是行業管理和第三方評估機構的監督管理。由于醫療服務領域是需要高度專業技術的行業，政府必須賦予行業組織對本行業的組織監督責任。借鑒國外醫療服務體系協作治理的經驗，我國要建立權威性的獨立評審機構對醫療機構進行監督考核，發揮中華醫學會、中國醫院協會、中國醫師協會等專業團隊參與監督評估等治理作用，將行業自律權交給醫院協會，將醫生執業審核權轉至醫師協會。第三方組織、衛生行政部門、醫保部門以及政府其他部門在各自職責范圍內加強治理聯動，致力于強化區域醫療機構間服務提供的協調和連續。同時可以在行業或高等院校研究機構成立專門的協作質量評估中心，如臨床路徑研究中心、醫療質量數據評估中心，支撐通過大數據分析評估引導區域醫療機構更好地進行整體性協作。

3.5 建立共享型服務系統

整體性治理理論的實踐離不開信息技術的支撐平臺，現代組織實際上是一個扁平化的信息系統。如果沒有發達的電子化和多組織之間的溝通平臺，就無法實現多利益治理主體的及時協調，也無法促進區域醫療機構的協作優化，也就不能建立以患者為中心來提供整合的醫療衛生服務。在政府內部，要大力實施電子政務和信息化建設，逐漸實現無縫隙政府(Seamless Government)，打破各級政府相關部門之間的信息壁壘，促進政府治理主體群的進一步協作。在區域醫療服務體系中，我國區域縱向醫療機構之間的節點往往比較薄弱，由此造成了重復檢查、重復檢驗以及其他不當服務提供的產生。因此，要建立患者健康管理系統、專科服務電子病歷系統，并實現互通互聯，打通患者醫療信息的傳遞與共享通道，并依據法律法規對患者和社會公眾開放，減少信息不對稱的影響，促進區域醫療機構之間進行更好的溝通、協作以及保健連續體的形成，以提高區域醫療機構間縱向協作和整合的速度和深度。同時開通遠程醫療服務，由基層醫療機構控制的網絡預約也為縱向醫療機構協作提供了平臺支撐。

3.6 制定促進區域醫療機構縱向協作的法律法規

分工協作是任何系統具有的基本秉性。區域醫療機構縱向協作是醫療服務系統發展的固有規律。目前我國區域醫療機構縱向協作是今后醫改必須長期堅持的方向，因而彌補區域縱向醫療機構間的縫隙是我國醫療服務體系優化的著力點。但是，由于沒有明確多主體在區域醫療機構整體性協作上的職責分工和協作安排，很容易因利益的阻礙，無法形成常規化的合作協調機制。因此，必須建立約束力更強的法律法規，以明確各個治理主體就各自在促進區域醫療機構協作中的責、權、利，同時法律法規要融入以患者為中心的服務理念，從而有助于各利益主體以患者健康目標為中心形成共同利益協作體。同時，法律法規的建立，比如建立分級醫療制度以及建立機構間伙伴關系的法律規范，促進區域醫療機構之間形成長期有效的合作關系，從而超越偶爾非正式的伙伴關系并提出對提供連續性和協調性服務的嚴肅承諾，加快我國區域醫療機構縱向協作優化在整體性治理視角下走向更高水平的整合。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。