荷蘭醫改及對我國構建整合型健康服務體系的啟示

張淑娥孫 濤，2

1.哈爾濱醫科大學衛生管理學院 黑龍江哈爾濱 150086 2.杭州師范大學 浙江杭州 311121

構建以人為本的整合型健康服務體系，可有效彌合醫療衛生服務體系系統的割裂，為公民提供無縫隙的健康服務。[1]據歐洲健康消費者指數(EHCI)顯示，荷蘭被譽為“擁有歐洲最完善的醫療衛生服務系統”，榮膺“歐洲最佳醫療體系之國”稱號。其實，荷蘭醫療衛生服務體系也曾困囿于“制約不足、效率低下”的癥結。歷經多年整合性改革，荷蘭衛生服務碎片化的狀態得到較大改善，并成功探索出一套全新、高效能的整合型健康服務體系。本文通過介紹荷蘭的全科醫生基層守門制度、“有管理的競爭模式型”健康保險系統、老年人長期照護體系等醫療衛生服務體系改革實踐的路徑，梳理演進脈絡，凝練改革邏輯、共識與經驗，并結合我國當前糅雜的、模糊的、缺少戰略框架的健康服務體系整合實踐，提出中國本土化策略。

1 荷蘭衛生服務體系的簡況

1.1 荷蘭衛生體系的組織框架

荷蘭衛生、福利與體育部(Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VWS)是國家最高衛生行政部門，其主要職責是制定健康、社會支持及體育等方面的政策。荷蘭衛生政策的執行者和行動者包括：市鎮衛生院、全科醫生、口腔醫生、醫院、健康保險公司、居民、患者組織或非政府組織以及其他利益相關者。[2]荷蘭的衛生服務體系包括三大主要部分[2]：第一部分是公共衛生與安全機構。荷蘭國立公共衛生與環境研究院作為公共衛生智庫，下設“荷蘭傳染病控制中心”、“公共衛生和健康服務部”、“營養、藥品和消費者安全部”、“環境和安全部”等部門。這些公共衛生與安全機構的職責包括傳染病監測、突發公共衛生事件應對、科學研究與國際交流等。第二部分是基本公共衛生與基本醫療服務組織。包括：市鎮衛生院和基本醫療機構。市鎮衛生院的主要職責是疾病預防、傳染病篩查和防治、健康教育和健康促進。荷蘭的基本醫療組織則是主要以全科醫生和口腔醫生為服務提供主體。第三部分是醫院與專科醫生群體，荷蘭專科醫生多數獨立執業，90%荷蘭醫院都是私立非營利性質的，在政府監管下運營。醫院為專科醫生提供服務場地與器械，受共同簽訂合同條款約束，而非永久雇傭關系。因此，荷蘭的醫療服務主要由私人機構提供，政府主要職責是對醫保覆蓋范圍及醫療服務質量進行監管。荷蘭實現了機構自主經營與政府宏觀調控的有機結合。[2]

1.2 荷蘭的衛生服務資源

據荷蘭健康、福利和體育部統計數據顯示，截止到2017年，荷蘭擁有1 700萬人口，衛生支出460億歐元，全國共有醫學院校8所，醫院100余所，治療中心250余個；家庭診所若干，醫療專家近1.58萬人，全科(家庭)醫生0.9萬人。[3]在荷蘭，每百萬居民約有6所醫院，醫院的床位數多為200～800張，鮮有超過1 000張床位的醫院。醫療服務機構(包括家庭診所)間隔最遠不超過20公里，除緊急患者外，其他患者醫院就醫必須經家庭醫生轉診。[3]

1.3 荷蘭衛生服務體系的改革背景

2001年，荷蘭政府發布了《一個需求問題》的白皮書，明確指出“現行醫療制度限制了居民選擇權、醫療服務效率低、就診等待時間長”等問題。長久以來，荷蘭低效的醫療衛生服務系統已經難以應付衛生總費用高速增長，無法維持衛生服務體系持續運轉。因此，控制醫療費用過快增長，減輕政府財政負擔是困擾荷蘭政府的緊要難題，推動荷蘭衛生服務體系改革勢在必行。[4]健康保險投保作為居民一項基本義務，荷蘭健康保險體系提供豐富的投保品類，然而，居民面臨可選擇性低、風險度高、轉保困難等諸多難題。[5, 6]為此，將更多競爭引入衛生服務體系，改善分散、低效、碎片化的醫療衛生服務體系日益獲得政府和社會急迫關注。荷蘭衛生總費用每年仍維持約5%的增速。[4]

1.4 荷蘭衛生服務體系的新醫改

2003年，荷蘭通過法案，宣告荷蘭將“有管理的競爭模式”引入健康保險體系。2006年1月荷蘭正式執行新的《健康保險法》，標志著國家層面上的新醫改方案全面推行。[7]縱觀荷蘭的這次改革，它是以引入市場機制為核心抓手，將“引入競爭，減少管控”作為提高衛生服務公平和效率核心舉措。改革的核心主旨是解決荷蘭健康保險總體結構分散、公平性較差、醫療費用浪費、醫療費用增長過快等諸多問題。[8]改革的抓手是賦予“患者、醫生、保險公司”更多權力，也承擔更多的責任，試圖形成一個緊密整合的、彼此聯結與相互制約下的利益和責任共同體。荷蘭健康保險法案強制要求“所有居民必須通過健康保險公司購買覆蓋基本服務包的健康保險”，全科醫療被列為基本服務包的核心服務內容。[9]可見，荷蘭的此次改革是促進衛生服務體系深度整合的實踐典范。市場運作、權力下放、鼓勵競爭等改革行動表現出了新公共管理思潮的特點。

2 改革后荷蘭衛生體系與體制呈現出的典型特點

2.1 以全科醫生“守門人”制度穩固荷蘭醫改的根基

2.1.1 強制性制度保駕全科醫生簽約與履約

全科醫生“守門人”制度可以分流不必要到醫院就診的患者，被視為減少醫療資源浪費，合理控制醫療費用的有效手段。荷蘭政府全力賦能全科醫生，嚴格執行全科醫生“守門人”制度。[10]荷蘭居民必須選擇全科醫生注冊簽約，每位居民保證都有自己全科醫生。[9]醫院和專科服務(除急診)均需經全科醫生首診后轉診[3]，不經過轉診直接就診的醫院或專科醫生僅存在特殊病種科室，例如眼科、婦產科以及耳鼻喉科。因此，全科醫生基層首診的合法性身份博得了整個體系內的話語權。這種話語權有利于獲得社會身份以及分級診療體系內對上級醫院的談判優勢。

2.1.2 高社會認可鞏固全科醫生“守門人”制度在社會公民心中的合法性

公民對荷蘭全科醫生守門人制度具有較高的認可度。2012年的一項調查研究顯示，72%的荷蘭人在過去一年中咨詢了他們的全科醫生。超過96%的人對他們首診的全科醫生滿意，老年人對就診全科醫生的態度更為積極。[11]關于荷蘭“守門人”制度的態度，絕大部分公民認為在就診專科醫生之前經過全科醫生首診是必要的，但患者同時認為，他們也應被賦予直接就診專科醫生的權力。[12]

2.1.3 專業性工會組織維護改革進程中全科醫生的利益

荷蘭的全科醫生在薪酬水平、職業環境、公民形象、政府與工會支持上對年輕醫生以及醫學生都具有極高的吸引力。相比于英國，荷蘭全科醫生有更高的幸福感。[13]除了與荷蘭衛生體系相關，也與全科醫生工會組織密切相關。荷蘭80%的全科醫生參與全科醫生工會組織，工會組織在荷蘭衛生服務體系中有較高話語權與影響力。全科醫生的工會組織具有專業性和群體符號，他們分享和制約政府管理，并實行行業自我管理，推動衛生決策的參與與民主、減少改革失誤。政策制定中，他們可以與政府進行談判、維護全科醫生利益以及抗議不公行為。業務上，工會積極組織制定統一的治療指南，并被業界推動認可和執行，提升了全科醫生團體的專業性。

2.1.4 薪酬支付方式改革確保全科醫生薪酬穩定增長

2006年荷蘭新醫改后，醫生的薪酬支付方式也發生轉變，從每所醫院的一次性付款改為每次診治費用，但是這也造成了醫技科室(如放射科)醫生工作量可能被過高估計。[14]荷蘭的全科醫生起到了滿足基本醫療需要，以及協調醫療市場和控制衛生費用的關鍵作用。對比于英國全科醫生薪酬績效考核體系，荷蘭全科醫生收入更加穩定。新醫改支付方式轉變也成為全科醫生薪酬收入的“定心丸”。

2.1.5 賦能高學歷護士以彌補全科醫生總量不足的短板

雖然荷蘭的醫生數量每年以較高的速度增長，但與其他歐盟國家相比，荷蘭全科醫生也相對不足。[14]為彌補全科醫生人力短缺，荷蘭允許具有碩士學歷的護士承擔基層全科醫生60%的工作，但限制護士的處方權。

2.2 改革荷蘭健康保險體系以撬動整個衛生服務體系

2006年荷蘭最新的醫改方案是將分散的制度統一集成一個強制性新的健康保險制度，此次醫改重新定位政府、保險公司、醫院、全科醫生等衛生服務體系主體的功能。通過醫療服務市場競爭實現衛生系統內部各項制度上的有序銜接，功能上的協同互補，逐步改善衛生服務系統的質量與效率。

2.2.1 新公共管理理念下“有管理的競爭模式”激發市場活力

荷蘭是世界首個基于商業保險公司實施“有管理的競爭模式”而建立國民基本健康保險制度的國家。荷蘭健康保健系統主要以保方競爭撬動醫療服務供方競爭的權力重構模式。荷蘭“有管理的競爭模式”不是保險公司的競爭，而是通過保方利用自身第三方管理權限，從而激發出健康服務供方的活力。荷蘭新醫改賦能健康保險公司極大權力，健康保險公司參與公共物品性質的國民福利提供[15]，荷蘭政府將醫療服務定價與藥品定價權限部分讓渡于保險公司，實行醫院規劃定價和放開醫療保健定價相結合，賦予保險公司參與醫療服務與藥品談判定價的權力，在規范醫療機構運營以及醫生診療行為方面發揮積極的第三方管理的作用[6, 16]。荷蘭借助私人商業公司參與公共產品供給以及以“有管理的競爭模式”改革方案在健康保健整合上成效顯著，降低了仿制藥品價格，增加了健康服務的可及性。[14]

2.2.2 強化公民參保的責任但又賦予他們自主選擇權

個體是健康的第一責任人。新醫改以來，荷蘭公民以及有主要收入來源的非荷蘭居民都要參加基本健康保險，不購買基本健康保險會受到130%保費罰款。商業保險全面參與到社會健康保險體系中，投保人可自主選擇保險公司繳納保費，并根據實際需求一年后更換保險公司。健康保險公司不得根據投保者年齡、性別、收入、健康狀況而拒保或歧視性收費，僅通過提供更多種類的保險方案作為區分。[18]新醫改后，荷蘭大約99%的國民參與基本健康保險，公民在投保中享有更多選擇權，新醫改也激活營利性健康保險公司的市場競爭。

2.2.3 多元支付體系滿足公民多元化健康服務訴求

荷蘭的新醫改轉變了健康保險付費方式，由“公共健康保險的按人頭付費+私人保險的按服務付費”向“公共健康保險的按人頭付費、咨詢服務項目付費、一體化付費以及捆綁付費的混合支付方式”轉變。荷蘭政府負責制定基本保費，提供非營利性的社會健康保險服務包，以滿足公民健康“共性”需求。保險公司通過補充性保險服務包來獲利，補充醫療保險費用調整最高波動不超過10%[19]，主要滿足公民多元的“差異化”健康需求。荷蘭也完成了捆綁支付變革，形成以全科醫生為中心主體服務團隊，通過與保險機構和其他健康服務供給者(專科醫生、理療師、營養師、檢驗師)雙向談判簽約，根據不同病種的“捆綁式”服務包實現向公民提供一體化健康服務，也推動不同健康服務團體間競爭與合作，優化了服務結構與服務模式。在荷蘭服務供給方、保方有權在傳統支付和捆綁支付間選擇，捆綁付費在慢病一體化服務包中廣泛應用。多元的、可選擇性、競爭嵌入的支付方式有效控制醫療成本，提高健康服務效率與質量，以滿足公民多元化和差異性的健康服務需求，更協調了各主體間的利益和權益。我們將其稱之為：多主體間整合型契約合作模式，形成了一種共創、共生、共贏的格局與網絡。

2.2.4 設立風險平衡專項基金規避風險沖擊

荷蘭健康保險公司運營資金依靠收取的基本健康保費，健康保險公司因此會承擔未知程度償付風險。荷蘭引入風險平衡機制作為“競爭嵌入模式”型健康保險制度健康運轉的基礎，政府設立風險平衡專項基金，以彌補健康保險公司因承保高風險人群所面臨的經濟虧損。盡管保險公司被允許保險收益包在一定范圍內調整定價，彌補基本健康保險服務包支出的虧損，但部分荷蘭健康保險公司仍然處于虧損狀態。為此，有學者提出，保險公司這種虧損狀態只是荷蘭新醫改的動態過渡階段，隨著健康消費者數量增長、健康需求增加，健康保險會通過補充保險方案動態調整，增強醫療改革環境適應能力，從而實現健康保險公司收支平衡。

2.2.5 政府從單一的供給角色轉變到有積極作為的多元身份

荷蘭健康保險公司是在社會監督和政府監管下運營的[20]，是政府與市場在公共領域合作的典型案例[21]。將競爭嵌入模式引入醫療衛生服務領域，政府角色從單一的供給角色轉變為設計師、撫育員、監督人、管理者等積極有為的多元身份。設計和完善《健康保險法》、《長期保健法》、《社會支持法》和《青年保健法》等法律，保障各方主體實踐框架以及監管者的監管可操作性。荷蘭政府也在極力限制保險公司對醫療服務機構兼并，擔憂保險公司的介入會影響醫療領域專業性與患者就診選擇權。荷蘭鼓勵醫療服務機構向自我管理型團隊發展，在家庭護理機構中尤為明顯，并試圖出臺完善自我管理型團隊構建相關的法律法規。[22]再包括上述的政府各類積極舉措，綜合都展現出了荷蘭政府在主動作為的構建一個積極的“場域”，場域不是一個簡單的實體更不是一個有形組織，這是一個沒有邊界的、動態演化的政策網絡，包括了參與主體間的結構、功能定位與規制、激勵機制設計、分權自治及控制協調、價值網絡搭建、各方利益激勵與協調等。

2.3 改革進程中荷蘭長期照護體系的變革與演化

2.3.1 長期照護體系早期矛盾沖突不斷

荷蘭是長期照護起步較早國家。荷蘭長期護理體系始于1968年《特殊醫療費用支出法》，歷經了3次動態變革，分別為2003年《特殊醫療費用支出法》(AWBZ)，2007年《社會支持法案》以及2015年《長期護理法案》(WLZ)成立。早期長期照護體系財政供給不足、投資審批復雜和預算控制高、居民在接受護理服務時等候時間長以及服務質量不高等矛盾突顯。[14]基于人口老齡化速度，荷蘭對原有長期護理政策實施財政估算發現：“長期護理成本在未來幾十年里將翻番[14]”。從衛生保健制度來看，原有照護制度缺乏財政激勵的區域性醫療購買機構。加上原有的購買護理服務沒有顧忌到財務風險，購買代理機構忽視其護理提供者定價逐漸上漲，導致護理服務價格上漲接近規定的最高關稅。[14]荷蘭長期護理體系籌資渠道、收益主體存在差異，存在“搭便車”的現象，健康保險制度與長期護理制度功能重疊也導致投保者重復收益，延緩收益的矛盾沖突。

2.3.2 長期照護體系改革過程動態演進

荷蘭長期照護體系財政投入占全國醫療預算近1/3。[2]荷蘭長期照護體系的改革本質是在不斷調整政府和市場之間的關系，逐步實現二者動態平衡。2015年，荷蘭對長期護理進行重大改革，建立新的《長期照護法案》(WLZ)，將護理與養老徹底分離。通過控制支出的增長來維護長期護理的財政可持續性[15]，通過以“病人為中心”的改革提高長期護理的質量[22]。主要體現在四個方面：重新規范正式護理與非正式定位，從住院護理往非住院護理轉變，下放非住院護理職權和削減支出。[23]荷蘭長期照護體系由健康保險(ZVW)、護理服務照護保險(WLZ)和社會支持(WMO)三部分構成，分別負責支付醫療、護理和養老及其社會支持服務，形成以系列政策法規所組成的一套政策集成。[24]長期照護系統改革試圖緩解財政投入壓力，重新定位政府與家庭在長期照護體系中的財務責任，以增加使用者付費、設置預算封頂線、重申家庭責任等方式，以此來降低公民的“福利依賴度”。[25]荷蘭針對老年群體已經建立起一套結構規范、運行相對成熟、兼顧成本效益、以人為本的整合型照護服務體系。此外，荷蘭也出臺了長期護理制度法規和融資制度，引入金融組織和機制，重構了健康服務的組織生態，來緩解政府財政補償壓力[25]，這可謂是創造了世界范疇內的新物種，極可能為衛生政策和體系帶來顛覆性創新。

2.3.3 “以人為本”照護理念下開發護理人力

荷蘭“以人為本”照護理念體現在護理人員不僅重視患者護理服務，更關注患者健康教育與引導。荷蘭政府希望在保持較高的長期照護機構入住率的情況下，盡可能鼓勵居民自行解決養老，增加照護服務的可持續性和協調性。[23]因此，荷蘭鼓勵健康照護人員、家庭醫生以及家屬等照顧主體在提供長期照護服務過程中合作，實現“患者自理”。荷蘭照護服務亦重視患者照護體驗以及對護理質量的評價。因此，荷蘭政府在護理人力資源配置上也竭盡所能。荷蘭政府采取擴充護理就業容量系列措施彌補護理人員的短缺，為護理照護體系改革提供可持續的人力保障。近年來，外籍護理人員比例以年均6%的速度增長，當前非正式護理人員是正式護理人員10倍之多。

2.4 由電子病歷系統視為工具的傳統整合演化進入智慧治理時代

荷蘭建立了多學科電子病歷記錄系統(Medix)，該系統包括患者就診信息、檢查、轉診服務的詳細信息，既能輔助服務提供者進行治療與康復方案的選擇，監測護理人員對醫療照護標準的執行，還能幫助持續監測、評估及反饋國家疾病護理標準治療指標。荷蘭通過建立數字技術平臺，例如：多學科電子病歷記錄系統、居民電子健康檔案等手段，促進長期照護供給雙方實現即時健康信息共享，實現居民參與服務決策，從而保障照護體系內的服務一體化和協調性以及服務的連續性。荷蘭的信息化已經超越了單一的工具范疇走向了數字治理模式，并積極的融入到智慧政府、智慧城市、智慧治理的共生網絡管理之中。

3 荷蘭衛生服務體系改革對我國整合型健康服務體系建設的啟示

雖然荷蘭醫改政策設計上沒有明確“整合型健康服務體系”理念，但是踐行以“以人為本”和“整合”為核心主旨的衛生服務行動體系。荷蘭全科醫生制度、競爭型保險制度以及長期照護制度更強調各主體間利益與責任共同建設、授權與賦能、相互激勵與約束機制，體現著深度整合的改革路徑，也吻合了WHO整合衛生型服務體系基本方向。荷蘭將智慧治理引入健康服務領域的苗頭，也是迎合時代和世界走向的一種趨勢。荷蘭衛生服務體系強調公民參與度也重視公民選擇自主權，并以全科醫生為服務載體夯實基層衛生服務。荷蘭衛生服務體系鼓勵多利益相關者參與醫療衛生決策、創造公共價值，為荷蘭衛生服務體系轉型變革營造有利政策生態環境。政府履行衛生服務體系監管、治理與問責的職責，確保衛生服務體系有序運行。荷蘭將“競爭嵌入模式”引入衛生服務市場，同“制度強制與競爭選擇”孿生路徑提高了服務效率，也加速推進了衛生服務功能上整合，緩解了荷蘭醫療服務碎片化、資源分布不均以及主體間缺乏黏度與制約的弊病。我國整合實踐已歷經10余年探索，逐步形成了家庭簽約、分級診療、醫療保險制度以及區域醫療聯合體等制度為政策靶點的整合型健康服務組織的行動體系。但是，在系統內部各項制度在功能上重疊、覆蓋不全、銜接無序，互不兼容，協同失效等矛盾沖突日益凸顯，整合型改革進程表現出了公共政策失效的隱患。當然，市場機制和智慧治理也旁落于政策制定者視野。荷蘭作為醫改歐洲之星，其改革經驗中融合了價值理性與工具理性并引入了智慧治理，這對我國醫改極具參考與借鑒價值。

荷蘭的“公共政策與市場機制孿生的模式”是一種以人為本的整合型保健制度，表現出公共產品供給主體的多元與整合、規制與激勵等手段上的多元與整合，政府和市場功能定位上的融合與整合，有效解決了醫保統籌及支付方面的短板問題[17]，各要素間的充分組合和協調，顯著提升了醫保系統和保健服務體系間整體效能。

3.1 全面支持基層，賦能全科醫療體系

構建中國整合型健康服務體系的核心使命之一是將以趨利為核心驅動、大型公立醫院擴張為表象且以醫院為中心的碎片化醫療服務轉變為以基層健康保健為核心、以人為本的整合型公益服務。[26]我國當前采取以限制大醫院繼續擴張、分級診療制度、家庭醫生制度、推進多元辦醫為幾大主旨抓手，構建“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”多元供給的健康服務新秩序。然而，我國高質量全科醫生嚴重不足，全科醫生職業吸引力不高，全科醫生準入機制尚不完善掣肘了我國基層衛生服務質量提升。[27]依托我國全科醫生數量以及服務質量遠達不到我國實現基層首診模式的政策目標。

全科醫生隊伍建設作為深化醫改的重要根基，需要兼顧全科醫生“質”與“量”的雙軌提升，持續促進基層服務質量與效率提高。建立法制化的全科首診制度，通過健全相關法律體系，確保全科醫生“首診”剛性。培養全科醫生崗位勝任力，持續提升全科醫生社會公信力。給予全科醫生政策上傾斜，提高全科醫生社會地位、聲譽度、薪酬，全方位激勵全科醫生。在教育、財政、話語權等全領域賦能全科醫生。推進全科醫療服務付費方式改革，面向機構支付轉為面向全科醫生支付，后付轉為預付，促進全科醫生被動提供服務轉為主動提供服務。同時，全科醫生地位的提升和全科醫學的發展應并肩而行，面對全科醫生當下短缺的現狀，賦能高能護士分擔全科服務。以全科醫生職業吸引力作為改革起點，優化基層醫療的人文環境增進全科醫生幸福感。

3.2 建立一套權力平等、有管理、有競爭性、富有活力的中國健康保險體系

當前，我國健康組織僅僅是“形態和要素”上的整合，尚未觸及我國衛生服務功能上的整合。我國健康保險制度尚未在整合型健康服務體系中起到“杠桿”和“引擎”的作用。如何處理好政府和市場之間的關系，政府基于回應公民機制從而識別問題、制定規則、培育積極環境，市場通過激活服務效率，建立自然和諧秩序，實現整體服務協作與體系優化。

我國衛生政策體系間制度協同配合度仍然較低，可謂“剛性有余，柔性不足”。政府和市場在醫療領域不能發揮相互增進的作用。荷蘭的經驗告訴我們，荷蘭以中庸和諧之理念良好的整合了政府和市場的關系，整合型健康服務體系構建需要政府積極有為下的以市場機制作為改革抓手，通過“競爭嵌入模式”實現衛生服務領域功能上的整合。推動建立政府搭臺+市場經辦的保險體制，在發揮政府部門的價值引領、規則設立、監督管理、購買服務、協調各方、平衡制約各方的核心職能基礎上，在市場經辦部分引入競爭和合作機制，促進市場激勵和公共政策互補相容健康服務體系的形成。我國醫改也可以吸引新公共管理思潮的精髓，持續釋放社會辦醫與醫生多點政策空間，嘗試推進基層醫療機構市場化、商業保險參與籌資和支付管理，以空間換活力，激發各參與主體間競爭活力。嘗試探索引入金融組織重構衛生籌資生態。構建強制性與靈活性并存的健康保險體系，將“競爭嵌入模式”引入我國醫療保險體系，商業健康保險體系與社會基本醫療保險成為聯合主體。重視個人是健康第一責任人的理念，強制居民必須加入醫療保險，基于公民多元化需求豐富商業健康保險服務包，通過建立基本保險需求統一化+特定保險需求多元化的支付制度，建立“捆綁”支付與傳統支付相融合支付模式，以釋放政策空間換保基本的方式(強制保險公司推出政策內提供公共產品屬性的基本醫療服務保障計劃)，提高我國居民健康保險購買彈性。荷蘭政府與健康保險機構達成契約，荷蘭政府為公民健康起到了社會福利化的最大作用，我國健康保險系統頂層設計需要融合全科醫療制度、醫保與醫藥體系設計，系統性促進醫療、醫藥、醫保暢通一體化的協調。單一的行政文件式推動下的改革，只能衍生出單一政府干預的改革路徑。因此，通過立法先行，完善健康服務與保險相關法律，不斷強化健康保健領域治理能力現代化。

3.3 老齡化背景下的未雨綢繆，以整合理念重構我國長期照護體系

我國老人長期護理基本上承襲傳統居家養老方式，以配偶、子女、雇工的居家護理為主，以老年福利機構、醫院護理為輔模式。我國受以急性醫療為主的醫療衛生體系路徑依賴制約，老年人與慢病患者連續性護理、保健和照護系統倍受影響。參照荷蘭經驗，長期照護體系在頂層設計上也需要并軌于我國分級診療、家庭醫生簽約、健康保險制度，避免政策間的單槍匹馬、重疊和掣肘。長期照護政策設計要做好風險防控預案，建立激勵相容機制，并關注不同的激勵舉措帶來問題風險，避免政策失靈。[22]借鑒荷蘭經驗，國家層面的長期照護體系需要考慮財務風險，拓寬籌資渠道，整合商業機構、政府、個人、社會等參與籌資渠道。同時鼓勵個人和家庭履行照護責任。當前我國醫養結合的呼聲強烈，荷蘭的改革經驗表明，僅僅依賴高度專業化的醫療與護理服務介入勢必會大幅提升老年人照護的經濟成本。我國長期照護體系需要融合“以人為本、全面服務”等理念，以發展老年人身心健康和實現自理能力為目標。面對長期專業照護團隊的人員短缺以及短期難以激增的這一現實難題，也需充分利用社會人力資源來補充長期照護團隊，建立非正式長期照護團隊為正式長期照護團隊“減負”。

3.4 踐行智慧治理，實現制度創業上的彎道超車

智慧政府、智慧城市等智慧治理是世界發展前沿理念和實踐模式。中國“互聯網+”具有先發優勢，建立將傳統的電子健康檔案系統、慢病信息管理移動網端系統拓展出云計算、大數據、物聯網、智慧醫療等數據化管理平臺和治理平臺。數字信息網絡不再是單一的服務工具，還是識別健康訴求、管理與監督、激勵與治理等系列互動功能的共生平臺。共生平臺搭建政府組織、社區組織、專業機構、公益組織、家屬等多主體的長期照護服務的智慧網絡，賦能在家照護、居家照護以及機構照護等多元照護模式選擇權和監督權。通過信息化服務、多元化照護模式和擴增非專業照護人員容量來彌補服務能力薄弱這一現實短板，應對我國老年人日益增長的健康養老以及社會服務的需要。同時，搭建不同主體間形成利益和責任共同體，這又兼顧了整體性治理的理念，這些改革靶點可為我國的醫改方案提供有益的參考。

4 小結

荷蘭醫改路徑融合于科層、市場以及網絡治理等多元理念，以回應公民的公共價值。我國在構建以人為本的整合型健康服務體系改革，應堅持工具理性與價值理性并重，核心要務是均衡好政府與市場的動態性孿生關系。以提升基層服務能力為起點、競爭嵌入為抓手、活力為必要條件。以立法先行、靈活規制與適當激勵為前提，以保險機構為撬動點，以改良傳統融資和支付為改革路徑，以積極健康老齡化為側重點，既踐行政府責任又強調個人責任與調管控成本，形成政府-相關組織-公民契約型關系，輔以嘗試引入當下的流行金融跨界滲透、平臺型組織、智慧治理等先進模式，并步入良性循環，以最小的委托成本實現政府委托用人最大效用。荷蘭的醫改給已經我們打造出了一幅國家治理現代化的優秀范例。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。