基于醫生視角的四川省基層醫療服務能力現狀及影響因素分析

路冰清 曾文麒 陶文娟 羅義威 文 進

1.四川大學華西醫院中國循證醫學中心 四川成都 610041 2.四川大學華西醫院醫院管理研究所 四川成都 610041

在我國，基層醫療機構占我國醫療機構總數的93%以上，其在改善患者就醫流向、降低衛生支出以及提高衛生體系服務效率方面發揮著重要作用。[1,2]基層醫療衛生服務能力不足會導致三級醫院負擔過重,同時基層醫療資源被浪費。[3,4]近年來，國家和地方政府相繼出臺一系列支持基層衛生事業發展的政策措施和加強基層衛生服務能力建設的措施和辦法，包括推廣適宜技術、推進雙向轉診、鼓勵多點執業、推進醫聯體建設等。[4]這些政策的出臺，為基層衛生事業的發展提供了強大的思想基礎和政治保證。但目前對中國基層醫療機構服務能力的現狀尚缺乏清晰全面的認識。國內以往關于基層醫療機構服務能力現況的研究主要以縣或市的基層醫療機構為研究對象[5-9]，且大多從患者角度出發[10-14]，缺乏基于醫師視角的基層醫療機構服務能力評價研究。醫生作為醫療服務的提供者和醫療行業的直接觀察者，其對醫療機構服務能力的評價具有重要意義。

歐洲基層醫療質量和成本中心(Quality and Costs of Primary Care in Europe, QUALICOPC)基于“結構—過程—結果”理論構建了歐洲基層醫療質量和成本中心(QUALICOPC)基層醫療現狀調查問卷，包括醫生問卷、患者問卷和調查機構問卷三部分，旨在從質量、公平性和成本來評估歐洲初級保健系統服務能力。2010—2013年 QUALICOPC使用此問卷在34個國家開展了初級保健系統能力研究，其中包括27個歐盟國家、冰島、挪威、瑞士、土耳其、澳大利亞、以色列和新西蘭。[15]

本研究使用QUALICOPC基層醫療現狀調查(醫生問卷)對四川省基層醫療機構醫生進行問卷調查，從醫生角度評估四川省基層醫療服務能力，并按不同經濟發展地區分類進行比較、分析。以了解基于醫生視角的四川省基層醫療服務能力現狀及影響因素，發現基層醫療發展短板及著力點,為分級診療制度的順利推進和促進基層衛生事業的發展提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用多階段抽樣法，對四川省基層醫療機構醫生進行橫斷面調查。第一階段，按照地區生產總值(GRP)將四川省下屬18個地級市和3個自治州分為三個經濟等級，從每個經濟等級中隨機抽取2個市(州)，即高GRP地區的成都市、德陽市，中等GRP地區的內江市、遂寧市，低GRP地區的廣元市、阿壩藏族自治州。第二階段，從每個市(州)隨機抽取2個區(縣)。第三階段，從每個區縣隨機抽取兩個社區衛生服務中心及兩個鄉鎮(街道)衛生院(成都市武侯區無鄉鎮(街道)衛生院，因此抽取了四個社區衛生服務中心；阿壩州黑水縣無社區衛生服務中心，因此抽取了四個鄉鎮(街道)衛生院)，共抽取48家基層醫療機構。第四階段，從每個機構中選取不少于6名執業醫師進行調查(機構內執業醫師不足6人時，全部納入研究)。2017年11月—2018年2月采用問卷調查法共調查319名基層醫生。

1.2 調查工具

使用歐洲基層醫療質量和成本中心(QUALICOPC)開發的基層醫療現狀調查(醫生問卷)，通過討論和專家咨詢將其翻譯并對部分條目進行調整，使其更適用于中國。該問卷從“結構”、“過程”和“結果”3個層面評價基層衛生服務能力，包括54個條目對應9個核心維度。其中“結構”層面包括“基層醫療的經濟狀況”和“基層醫療的人力發展情況”兩個維度，各對應3個條目。 “過程”層面包括“基層醫療的可及性”(簡稱“可及性”)、“基層醫療的連貫性”(簡稱“連貫性”)、“基層醫療的協調性”(簡稱“協調性”)和“基層醫療服務的綜合性”(簡稱“綜合性”)，其中“可及性”是指患者獲取醫療服務時在時間、距離、經濟方面的便捷程度，對應6個條目；“連貫性”是指醫患相互信任合作關系的穩定程度，對應8個條目；“協調性”是指針對每一病人個體需求而進行的協作、整合醫療衛生服務的能力，對應10個條目；“綜合性”是指醫療機構為患者提供融醫療、預防、康復和健康促進于一體的綜合性服務的能力，對應11個條目。“結果”層面包括“基層醫療質量”(簡稱“質量”)、“基層醫療效率”(簡稱“效率”)和“醫療衛生公平性”(簡稱“公平性”)，其中“質量”是指醫療預防機構的工作質量，對應3個條目；“效率”是指醫療預防機構的工作效率，對應6個條目；“公平性”是指醫院及醫生對患者一視同仁的程度，對應4個條目。依據歐洲基層衛生質量和成本(QUALICOPC)的理論基礎及西方學者的實證研究基礎[16-19]，本研究主要從“可及性”、“連貫性”、“協調性”、“綜合性”、“質量”、“效率”和“公平性”七個維度來描述醫生對基層衛生服務能力指數(Capacity index, CI)的評價。能力指數(CI)的計算方法為：根據QUALICOPC的國際研究標準，將所有變量賦值為-1(差)到+1(優)的統一比例，將好的評價賦以正值，將不好的評價賦以負值。對于二分類變量(如“是/否”等)，分別指定值(+1)或(-1)。對于按序次標度測量的變量，即具有兩個以上答案的問題，給出了從(-1)(差)到(+1)(優)的值，另給出了中間值(-0.5)，(0)，(+0.5)。然后將同一維度的各個條目得分求得算數平均數，即為該維度的能力指數(CI)得分。

1.3 統計分析方法

本文對醫生人口學特征和各維度能力指數進行統計描述，對于連續性變量采用平均值和標準差，對于分類變量采用頻數和百分比。對不同地區的各個維度能力得分進行對比，若數據滿足正態性和方差齊性，則采用方差分析法；若數據不滿足正態性或方差齊性，則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。采用多重線性回歸探索醫生的相關變量對基層醫療機構服務能力的影響。均采用雙側檢驗，以α=0.05作為檢驗水準。所有統計分析均使用SPSS23.0統計軟件。

2 結果

2.1 調查醫師人口學特征

本研究共調查了319名基層醫師。其中，女性醫師的比例50.2%；醫師的平均年齡為39.40歲(SD=12.09)；平均工作年限達17.21年(SD=12.26)；醫師專科類型主要為全科醫師(49.2%)和中醫醫師(35.1%)；本科及以上學歷的醫師占41.1%；50.2%的醫師職稱為初級；在就職機構所在的轄區內出生的醫師占75.2%，主要分布在經濟發達地區(成都市、德陽市)。(表1)

表1 調查醫師人口學特征/n,%

2.2 各維度分析

在調查的48家基層醫療機構中，能力指數的平均值分別為：“可及性”0.55(SD=0.20)，“連貫性”0.40(SD=0.16)，“協調性”0.01(SD=0.14)，“綜合性”0.34(SD=0.09)，“質量”0.47(SD=0.37)，“效率”0.38(SD=0.13)，“公平性”0.63(SD=0.20)。

對不同經濟發展地區各個維度的能力指數進行統計描述和差異性檢驗，結果見表2。不同經濟發展地區中“可及性”和“效率”有統計學差異(P<0.05)。

表2 不同經濟發展地區各個維度比較

注：7個維度中僅“連貫性”能力指數滿足正態性和方差齊性，故“連貫性”的假設檢驗采用方差分析法，其余各維度采用Kruskal-Wallis秩和檢驗

2.3 多重線性回歸分析

為了進一步探究醫生特征對基層醫療機構醫療服務能力的影響，通過進行多重線性回歸發現，與女醫師相比，男醫師的“連貫性”更好(P=0.039)。與未在就職機構所在轄區本市內出生的醫師相比，出生在本市范圍內的醫師對就職醫療機構的“可及性”評價更低(P=0.043)；與農村相比，位于城市的基層醫療機構的“可及性”更好(P<0.001)；但“綜合性”、“效率”和“公平性”更差(P<0.05)。與經濟欠發達地區相比，經濟發達地區和經濟中等地區的“效率”更低(P<0.05)。變量賦值表和多重線性回歸結果見表3和表4。

表3 多重線性回歸變量賦值表

表4 醫生特征變量與醫療機構服務能力的多重線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 四川省基層醫療機構“公平性”“可及性”較好

本研究結果顯示，四川省基層醫療機構的“公平性”和“可及性”較好。醫療服務公平性是指醫院及醫生對患者一視同仁的程度。衛生公平性的原則是消除不同經濟水平和社會階級人群之間獲得醫療衛生服務的差別, 重點是要改善經濟上或社會上弱勢的人群。[20]本研究通過醫生對不同患者群體(不同經濟狀況、不同年齡階段、不同地域、不同保險現狀等)的接收、診療行為來評價醫療服務公平性(如能否為不能支付費用的患者提供醫療服務；對于接收新患者是否有限制等)。醫療服務可及性是指患者需求與醫療服務體系滿足其需求的能力之間的吻合程度。[21]本研究從醫療機構密度、醫療機構開放時間及患者能否支付地起醫療費用三個方面來評價四川省基層醫療機構的距離可及性、時間可及性及經濟可及性。

四川省基層醫療機構的“公平性”和“可及性”表現較好的部分原因如下：一是近年來國家和當地政府大力發展基層衛生事業。2006年發布的《農村衛生服務體系建設與發展規劃》中提出“以完善農村衛生機構功能和提高服務能力為核心，以鄉(鎮)衛生院建設為重點，健全縣、鄉、村三級衛生服務網絡，從整體上為提高農民的健康水平提供保障條件”的發展目標。[22]2012年，黨的十八大報告中特別強調要以基層為重點，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，重點推進醫藥衛生體制綜合改革，健全基層三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務。基本醫療衛生制度和基層衛生服務網絡建設切實推動了基層衛生事業的發展，促進了基本醫療衛生服務的公平可及。二是新型農村合作醫療政策有效減輕了參合患者的費用負擔，改善了低收入人群就醫的可及性和公平性。[23,24]

3.2 進一步推進分級診療和雙向轉診，改善基層醫療機構“協調性”和“效率”

四川省基層醫療機構的“協調性”表現最差，上下級醫療機構的聯動互通欠佳，如僅57.3%的基層醫生會為所有轉診病人開具附有診療信息的轉診單，僅29.0%的基層醫生在自己的病人轉診到上級醫療機構后被告知該病人后續的診療結果。中國醫療服務體系的碎片化是基層醫療機構“協調性”差的重要原因。中國的醫院和基層醫療機構獨立運作，處于競爭狀態，不能為患者提供連續的、整體的健康服務。[25，26]在此背景下，黨的十八大提出合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系的要求。2014年四川省衛生計生委在《關于建立完善分級診療制度的意見》中對雙向轉診的制定標準、轉診程序都做了較為詳細的規定。[27]2015年國務院辦公廳進一步發布關于推進分級診療制度建設的指導意見(國辦發〔2015〕70號)。[28]但從本研究的結果看政策的實施未達到預期效果；分級診療和雙向轉診的進一步落地需要加強對基層醫療衛生機構的技術、能力支持，并積極調動上下級醫師的主觀能動性。

另一方面，研究結果表明四川省醫療機構“效率”一般，且經濟更發達的地區低于經濟欠發達地區，城市地區低于農村地區。城市尤其是經濟發達的城市(如成都市)擁有更多的優質醫療資源，醫療機構密度大，導致這些地區患者更多的就診于大型醫院，而基層醫療機構服務量低。因此進一步落實分級診療和雙向轉診同樣是提升基層醫生工作效率的重要途徑。

3.3 醫療資源向農村和欠發達地區適當傾斜，改善城鄉間、地區間差距

研究結果還表明雖然四川省基層醫療機構“可及性”較好，但城市與農村、經濟欠發達地區與經濟更發達地區之間存在統計學差異。可能有以下幾方面原因:第一，四川省農村地區尤其經濟欠發達的農村醫療機構密度低、交通相對不便利；第二，農村地區鄉鎮衛生院夜間、周末就診可及性差；第三，農村地區患者經濟能力不足。由此可見縣、鄉、村三級衛生服務網絡仍有較大的發展空間。據此提出幾點建議：一是增加農村地區醫療機構密度；二是增加農民經濟收入；三是醫療資源適當向貧困地區(家庭)傾斜。

綜上所述，四川省基層醫療機構在醫療“可及性”、“公平性”方面取得較好表現。但需要進一步加強基層醫療機構的技術和能力支持，提升上下級醫師的主觀能動性，以促進上下級醫療機構的聯動。此外增加對貧困地區的關注，為這些地區健全醫療衛生體系、引入醫療衛生人才、增加農民收入是改善其醫療能力的關鍵。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。