基于SHA2011的全民醫保政策評價指標體系構建

李詩麒 王瑋玉 蔣 艷 高 雅 劉黎明 洪寶林 程 薇

1.北京中醫藥大學管理學院 北京 100029 2.中國醫學科學院腫瘤醫院 北京 100121

隨著醫療體制改革的逐步深化，衛生政策也在不斷更新、升級，衛生政策評價工作是醫改目標實現的重要保證，對了解醫改實施情況、調整完善政策具有重要的現實意義。[1]

衛生總費用是衡量衛生事業的宏觀指標，核算結果常用于衛生政策評價，但隨著政策評價工作愈發精細化，不同地區衛生政策的差異性使傳統評價指標無法對各地“具體政策具體分析”。[2]衛生費用核算體系2011(A System of Health Accounts 2011 Edition, SHA2011)是目前國際上公認的衛生總費用核算方法，它按照醫療衛生服務的籌資、生產和消費三個環節將衛生費用核算的維度劃分為核心維度和擴展維度：核心維度包括籌資方案、服務提供機構和服務功能，用于回答三個基本問題，即哪些醫療衛生用品和服務被消費、哪些衛生服務提供機構提供這些醫療衛生用品和服務、哪些籌資方案對這些醫療衛生用品和服務進行補償；擴展維度則進一步回答衛生服務的受益人群特征、衛生服務提供機構在生產醫療產品和服務時所消耗的資源成本、籌資資金來源及籌資方式。

SHA2011相較以往核算體系，更強調不同維度間的數據平衡分析，通過棋盤式平衡核算，可以展示籌資來源、機構流向、實際使用三個維度中任意兩個維度的交叉平衡，能更好地體現衛生資源的來源與分配情況，幫助進行衛生籌資政策分析與制定，且具有更強的國際可比性。

SHA2011在衛生政策評價領域的應用尚不成熟，為使SHA2011的核算結果更好地為政策評價服務，本研究通過構建全民醫療保障系統的政策評價指標體系，提供SHA2011衛生政策評價指標體系的搭建思路，得到的指標體系不僅可以對衛生政策進行系統、全方位的評價，也能充分展現SHA2011核算方法的政策應用意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全民醫療保障體系相關政策均來自國家綱領性文件，包括《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》、《關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》等。

1.2 研究方法

使用“結構—過程—結果”分析法搭建全民醫療保障系統的SHA2011政策評價指標體系。[3]首先從綱領性文件中提煉出可用SHA2011指標反映的政策，接著將政策與籌資目標、SHA2011指標群(研究初期已開發，共8大類54個指標群)進行匹配，最后將每一條政策落到具體的SHA2011指標上，形成政策評價指標體系(圖1)。

圖1 指標體系構建思路圖

2 指標體系構建

2.1 政策梳理

全民醫療保障體系的原則是“保基本、兜底線、可持續”，目的是通過多元化的衛生籌資機制減輕居民就醫經濟障礙，減少衛生服務可及性差異。通過梳理新醫改以來的綱領性文件，對全民醫療保障體系相關政策進行整理，根據籌資目標分成三個維度：

2.1.1 公平性

衛生籌資公平性是全民醫療保障體系建立的首要目標，相關政策通過健全醫保風險分擔機制降低居民就醫負擔，減少居民就醫經濟障礙，從而改善“因病致貧”問題，大幅提高衛生系統可及性、公平性。

2.1.2 效率

衛生籌資的高效率是全民醫療保障體系運轉的關鍵動力，相關政策通常從技術、配置兩個角度入手，通過提升醫療技術或合理分配醫保資金來提高基本醫保支付效率，從而極大提高衛生資金的使用效率。

2.1.3 可持續性

衛生籌資的可持續性是全民醫療保障體系存在的重要保障，相關政策往往關注增收、持平兩個方向，通過擴充基金來源或保持收支平衡來改善基本醫保收支管理，從而使衛生資金長期保持充足(表1)。

表1 全面醫療保障體系籌資相關政策梳理

2.2 公平性評價指標體系

將公平性相關政策與SHA2011指標群對應，并從中選擇可以用來評價政策的指標，全民醫療保障公平性評價指標體系涉及三類指標群，具體如下(表2)。

2.2.1 經常性衛生費用籌資構成

通過分析不同籌資來源的貢獻，來評價衛生籌資的公平程度，有六類指標被納入指標體系：(1)OOP占比：反映居民個人醫療經濟負擔情況，OOP占比降低說明居民自付醫藥費用負擔減小(政策1)。(2)基本醫保占比：反映基本醫療保障對居民醫療經濟風險的分擔程度，占比增加說明基本醫療保障水平提高(政策2)。(3)非營利組織支出占比：非營利組織支出一般來源于政府、公眾或公司的捐贈，反映社會非營利組織對降低居民就醫負擔的貢獻，占比增加說明社會力量開始發揮作用(政策7)。(4)商業醫保占比：反映居民對疾病風險分擔的重視程度，與OOP占比成反比，占比增加說明商業健康保險得到發展(政策8)。(5)大病醫保占比：反映醫保對重病患者的保障力度，重病患者比一般患者更需要疾病風險分擔，政策規定占比不得低于30%(政策3、4)。(6)醫療救助占比：反映政府部門對貧困患者的風險分擔程度，體現了政府兜底的責任，占比提高說明醫療救助制度不斷完善(政策6)。

表2 全民醫療保障公平性評價指標體系

2.2.2 OOP比率

將OOP與代表居民收入水平的指標相除，更準確地反映居民就醫的經濟負擔情況，其中兩類指標被納入指標體系：(1)人均就醫負擔：包括“人均OOP/人均消費性支出”和“人均OOP/人均可支配收入”兩個指標，從人均消費負擔、支付能力兩個角度來評價居民就醫經濟負擔情況。指標降低說明居民自付醫藥費用負擔減小(政策1)。(2)災難性衛生支出發生率：家庭醫療衛生現金支出達消費比例的40%時，該家庭可視為發生災難性衛生支出，以家庭為單位可計算出災難性衛生支出的發生率[4]，發生率降低說明因病致貧問題有所改善，醫療救助制度更加完善(政策5、6)。

2.2.3 人均籌資支出

對籌資總量指標進行標準化處理，能夠反映籌資平均水平，常用于區域、人群間的橫向對比。人均支出、救助增加說明基本醫療保障水平提高，醫療救助制度更加完善(政策2、6)。

2.3 效率評價指標體系

2.3.1 費用構成

通過分析不同疾病、人群的費用分布評價衛生籌資的效率(表3)，有兩類指標被納入指標體系：(1)疾病費用構成：反映疾病費用分布情況，可用來尋找需要控制的費用靶點，如選取費用較高的疾病，制定降低該病種費用的政策。該指標也可用于評價該控費政策施行效果(政策9)。(2)人群費用構成：反映不同人群費用分布情況，慢病患者、老年患者基本醫保中基層占比提高，說明基層醫療機構支付方式得到完善，衛生籌資配置效率有所提高(政策11)。

表3 全民醫療保障效率評價指標體系

2.3.2 醫保費用補充賬戶

現有SHA2011指標體系中，“治療服務費用”已是經常性衛生費用中服務維度的末級指標，通過建立醫保費用補充賬戶，能更充分地反映醫保費用現狀、使衛生政策評價更精細化。“治療費用增長率”、“次均治療費用增長率”等動態指標可以用來評價政策對不同類別治療方式的控費效果(政策9)。

2.3.3 籌資機構、功能流向

通過分析籌資機構、功能流向，來評價衛生籌資的配置效率。基本醫保中基層、非公立醫療機構、門診治療、醫用品零售機構費用增加可以說明衛生籌資配置效率有所提高(政策10)。

2.4 可持續性評價指標體系

2.4.1 基本醫保收入變化

表4可見基本醫保收入是收支比率計算的基礎，醫保收入中個人繳納金額增長率的提高可以說明居民參保意識不斷增強(政策12)。

表4 全民醫療保障可持續性評價指標體系

2.4.2 基本醫保支出變化、基本醫保收支比率

醫保支出變化需與醫保收入結合，計算出基本醫保收支比率，可用來分析衛生資金是否充足(政策13)，有三類指標被納入指標體系：(1)基本醫保支出/基本醫保收入：反映醫保金收支情況的基礎指標，指標>1說明醫保基金出現透支，需要增加收入或縮減開支。按收支平衡的原則，指標略小于1時達到最佳狀態。(2)基本醫保支出增長率/基本醫保收入增長率：從動態視角反映醫保基金的收支平衡情況，是上述指標的變形。(3)基本醫保當年收支結余率：一般情況下，收支結余越大說明醫保基金風險越小，但收支結余過高也說明醫保基金的利用率不足，按照“收支平衡、略有結余”的原則，基本醫保收支結余率應保持在一定范圍內。

3 討論

3.1 以全民醫療保障體系為例，提供SHA2011衛生政策評價指標體系構建思路

使用“結構—過程—結果”分析法，通過政策梳理、籌資目標匹配、SHA011指標群匹配，最終將全民醫療保障體系相關政策落到具體的SHA2011指標上，形成全民醫療保障系統政策評價指標體系。目前我國SHA2011核算維度不完全、部分數據進行了本土化處理，本文涉及的部分指標暫無數據結果。

但本研究依然很有意義，因SHA2011為國際規范，我國衛生費用核算一定是逐步向此靠攏，反過來，指標體系的構建也應先基于規范化的SHA2011核算體系，在不斷根據現實情況對具體指標做刪減和補充說明。本文對SHA2011指標群分類，從三個維度將政策和指標進行對應，形成SHA2011政策評價的基礎模型，這一構建思路具有“可推廣性”，除全民醫療保障體系外，也可以指導其他衛生政策評價的指標體系構建工作。

3.2 相較傳統評價指標更加細致、全面，可用于不同地區間的橫向比較

傳統評價指標具有普遍的適用性，但不能完全滿足各地不同情況的深入分析。本研究以SHA2011指標為基礎，能夠全面清晰地反應衛生資金流動的整個過程，更加全面細致。同時SHA2011 中各核算維度的分類更接近于產業分類，與宏觀經濟相關數據的可比較性顯著提高[5]，更易應用于不同地區間的橫向比較。

3.3 混雜因素難以去除，實際應用中需結合政策具體施行情況

衛生系統的復雜性導致SHA2011指標的變化一般是各類政策交互作用的結果，定量評價過程中很難消除混雜因素的影響。另外衛生政策對費用的影響也與政策實施時期有關，在衛生政策實施初期，SHA2011指標往往會出現較明顯的變化；但隨著政策施行趨于穩定，SHA2011指標也逐漸平穩。若忽略上述兩點因素，往往會得出片面的結論，實際應用過程中應結合政策實際施行情況多加討論。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。