回看統賬結合醫保制度的來路

■文／李珍

1998 年建立的職工醫保是統賬結合的制度，其中的個人賬戶深受詬病。一般認為，統賬模式是復制了1997 年建立的統賬結合的職工養老保險制度模式，而統賬結合的養老保險制度又是受德國社會保險和新加坡強制性儲蓄賬戶的影響。這些說法一點也不錯，但少有人知道統賬模式的中國實踐的源頭在哪里，筆者也是直到讀了《敢闖敢試——改革開放以來深圳創造的全國“率先”》一書才有所了解。

《敢闖敢試》一書中有一篇時任深圳市社會保險基金管理局醫療生育保險處處長沈華亮同志的回憶文章，它告訴我們統賬結合醫保制度源于深圳。1990 年的《深圳市醫療保險試行方案（討論稿）》提出，“按職工工資總額8%繳納醫療保險費，其中4%存入職工個人醫療賬戶，另4%建立醫療共濟基金。”按沈同志的話說，“這是全國首次提出個人醫療賬戶的概念”。試行方案提出后，深圳市邀請了德國和新加坡以及國內相關專家多次論證，1990 年7 月7 日，國家衛生部專家小組對這一方案進行了論證。沈同志沒有告訴讀者，這些論證的結論是什么，但是后來深圳的實踐卻是將職工醫療保險做成了一個準新加坡模式。1992 年在深圳實施的醫療保險制度改革并沒有“醫療共濟基金”，而是將工資8%的保險費全額作為醫療保險基金，按職工不同的年齡，用于定額報銷醫療費用，定額內結余有獎，超定額時少量自付，結余可部分結轉到下年度，在職工離開深圳市時發給本人。沈同志總結道，“醫療費用定額就是現在老百姓們很熟悉的個人醫療賬戶的雛形，也可以說是最原始的個人醫療賬戶”。

深圳醫保“討論稿”中為什么要建個人賬戶，實施方案為什么又放棄共濟基金而選擇個人賬戶。沈同志沒有告訴我們，但這一段醫保改革首開先河的歷史非常值得玩味。社會統籌加個人賬戶的想法沒有影響深圳的實踐，倒是影響到全國的實踐，不僅影響到職工基本醫保制度也影響到基本養老保險制度。在國家層面，統賬結合的養老保險和醫保制度從一開始就受到許多質疑，尤其是醫保個人賬戶質疑的聲音更高。2000 年，國家發改委曾經請了國際組織和許多國家的專家來討論中國的社保制度，在介紹了中國的統賬結合的養老保險和醫保之后，一半的專家表示不理解基本養老保險為什么要統賬結合，所有的專家表示不理解基本醫保為什么要統賬結合。隨著時間的流逝，醫保個人賬戶的問題日益突出，學界和政界有數次關于個人賬戶何去何從的大討論。有共識的是，個人賬戶是歷史環境使然，比如個人賬戶是國企改革的減震器、改革對象對社會保險的認識不足等，還有就是個人賬戶具有種種功能。看看深圳我們就知道，有些說法可能勉強，因為當時的深圳并沒有國企改革的負擔，也并不需要一個國企深化改革的減震器，而關于個人賬戶的種種邏輯上的功能是不是在政策實施后人們賦予給它的呢？

統賬結合的制度產生的確有種種客觀原因，但是有沒有我們認識上的局限呢？在社會保障制度建設方面，我國是后來者，而國際上又不止一種模式，我們弄清楚了應該學什么嗎？我們引進個人賬戶時，新加坡對醫療儲蓄賬戶的缺陷進行了改革，由政府大幅補貼在公立醫療機構的就醫者，我們認識到了嗎？我們認識到將德國模式與新加坡模式混在一起會發生產權責不清的問題了嗎？沒有。當下，需要對我們認識世界的局限性作深刻的檢視，如果文過飾非，在學習國際經驗時還會出現復制粘貼的情況。■