從PCI 費用變化看支付方式改革成效

■文／陳維雄 夏鋒 歐凡

如何在保證醫療質量、患者安全的情況下，有效控制醫保費用，減輕患者負擔，這是醫保經辦機構和醫療機構面臨的重大挑戰。2017 年，廣州市人社局下發《關于開展社會醫療保險按病種付費工作的通知》，自7 月1 日起開展按病種付費工作。同年11 月，人社局又下發了《關于開展廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知》，明確自2018 年1 月1 日起全面實行按病種分值付費結算。新型的醫保支付方式對醫院和患者帶來了哪些影響？筆者以廣東省人民醫院實施經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者為研究對象，由點及面分析廣州市醫保支付方式改革的成效。

醫保支付方式逐漸優化

廣州市醫保對PCI 的支付政策先后按“支架數+項目”付費、按病種付費、按病種分值付費三種支付方式，改革時間分別為2017 年7 月1 日和2018 年1月1 日。三種支付方式的時間節點、支付標準詳見表1。

筆者選取廣州PCI 住院醫保患者2016 年1216 例、2017 年下半年669 例、2018 年960 例，以及其費用報表作為研究對象，數據來源于廣東省人民醫院按病種分值付費系統和醫保綜合系統。運用統計學中的主成分分析法進行分析，分析所用指標包括人均住院天數、次均住院費用、人均藥品費用、人均耗材費用、人均檢查檢驗費用、平均記賬率（醫保報銷比率）、疾病疑難指數（CMI）。通過主成分分析，三種不同的支付方式在PCI 患者中的實際績效水平存在顯著差異，績效最優的支付方式為按病種分值付費，其次為按病種付費，最后為按支架數和項目付費，這表明支付方式的改革從整體績效上是發展和進步的（見表2）。

患者整體費用下降

廣州市實行醫保支付方式改革后，患者人均費用呈現逐年下降的趨勢，次均住院費用下降明顯。究其原因是實行按病種分值付費后，耗材費用、檢驗檢查費用相較于按“支架數+項目”付費和按病種付費時有顯著下降（見圖）。

按病種分值付費與按病種付費在控費上最大的不同是，按病種分值付費未設定明確的控費目標，相較而言實施按病種付費醫院更容易設置控費基線。但正因為實施按病種分值付費時醫院無法預測醫保基金是否會超額，所以醫院會盡力控制不合理的費用，這也是按病種分值付費在控費效果上優于按病種付費的重要原因。此外，與按“支架數+項目”付費相比較，實施按病種付費后，醫院從原先的科室總額控費逐漸轉型到病種項目控費，醫院醫保管理精細化程度加深。同時，廣州市于2017 年7 月全面取消藥品加成并進行醫療服務價格調整，以控制檢驗檢查費用，提升治療、手術等技術性勞務收入，這亦對按病種付費方式的控費產生極大的激勵作用。

醫保基金控費成效也比較明顯。相較于同期部分醫院出現醫保超額的情況，2016 年、2017 年、2018 年，廣東省人民醫院醫保基金分別結余614785元、5454029 元、4159797 元。醫院醫保基金控費良好，這與醫院實行精細化管理，實施全過程成本控制有關，不僅保證患者醫療質量，而且確保醫保基金用在刀刃上。統計數據顯示，無論采取哪一種支付方式，醫院醫保基金結余情況均良好，這有助于維持醫院公益性、實現醫保基金可持續。

表1 PCI 三種支付方式情況

表2 績效排名對比

按病種分值付費值得推廣

2018 年之前的按病種付費因其控費目標明確，是比較科學、相對標準化的醫保支付方式。這種支付方式使得醫院成本意識逐步提高，按標準合理診療，同時避免過度醫療，規范醫療行為，有效控制患者醫療費用的增長；但也可能出現治療不足、推諉重病人、分解住院等問題。同時，由于病種管理成本的問題，能實施的病種數量有限，基金總額無法預測和控制，存在總的醫保基金超額等缺陷。

相比較而言，2018 年開始實施的總額控制下按病種分值付費除了可進一步加強控費外，還實行總額控費，有效解決了醫保基金超額問題。按病種分值付費下，控費目標不明確性、病案質量要求較高、信息化水平尚待加強等諸多因素，使得醫院必須提高醫療質量，實施精細化管理。而且，由于病種分值的高低（支付費用高低）與疾病的嚴重程度相關，實行地區總額控制，有利于分級診療和避免推諉病人情況的發生。但同時也需要注意的是，按病種分值付費由于費用目標的不確定性，也可能導致醫療機構會盡量控費，出現治療不足、分解住院等風險。

圖 關鍵控費指標情況 （單位：元）

從目前的數據顯示，按病種分值結算方式無論從控費效果、患者負擔，還是醫療機構的醫療質量來看，總體控費效果明顯。而且，從已實施的城市經驗來看，按病種分值付費是有效控費和保障基金可持續的具有中國特色的一種創新支付方式，值得進一步研究和推廣。但在實踐中依然存在一些問題，例如當前按病種分值付費面臨高套分值、醫保基金監管不到位、信息化建設滯后等困難。因此，醫院在保障患者醫療質量的前提下，如何加強藥品、耗材、檢驗檢查費用管控，保障醫保基金的合理使用、避免浪費是一項重要的課題。此外，當前全國各地實施按病種分值付費的標準和規范不統一，有必要從國家層面制定標準指南，實現支付方式的標準化。■