提高慢病保障水平，促進慢病健康管理

王宗凡

近期，國家醫(yī)保局等部門發(fā)布《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》，毫無疑問給人數(shù)眾多的兩病患者帶來很大的福利和福音，也開啟了提升慢性病門診保障水平、促進慢性病管理的醫(yī)保發(fā)展新局面。

隨著人口老齡化、收入和生活水平提高，我國慢性病發(fā)病率不斷攀升，對國民健康的威脅日益加大，慢性病治療帶來的經(jīng)濟負擔(dān)越來越沉重。慢性病治療周期長，往往需長期持續(xù)吃藥，通常門診費用負擔(dān)較重。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度門診保障相對不充分。就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保來說，雖然各地普遍建立了門診統(tǒng)籌，但門診統(tǒng)籌的待遇水平普遍較低，難以化解慢性病患者門診費用負擔(dān)。尤其是高血壓、糖尿病發(fā)病率高，患病人口眾多，解決兩病患者門診費用負擔(dān)問題顯得格外迫切。另外，門診保障不足使得高血壓、糖尿病患者，特別是部分收入不高的患者往往不愿就醫(yī)吃藥（依從性差），血壓血糖得不到有效控制，往往造成疾病進一步發(fā)展，帶來更大的醫(yī)療費用負擔(dān)。兩病門診治療主要以藥物控制為主，新的兩病保障政策將降壓降糖藥物納入統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)藥品費用報銷50%以上，將大大減輕兩病患者門診費用負擔(dān)，還可以通過有效及時的門診治療控制慢病進展，減輕病情加重后門診治療或住院的經(jīng)濟負擔(dān)，間接降低可能更重的后續(xù)醫(yī)療費用負擔(dān)。

為人數(shù)眾多的兩病患者提供普惠的門診用藥保障，短期內(nèi)肯定會增加醫(yī)保基金支出，不可避免給城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金帶來支付壓力。因此，在醫(yī)保管理中，有必要采取多方面措施，加強醫(yī)保對兩病門診的就醫(yī)、用藥和費用支付的管理，有效控制門診費用，同時促進健康管理。

一是堅持基層就醫(yī)。兩病患者必須在二級以下定點的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的藥品費用才能給予支付。二是加強用藥管理。首先是明確支付的藥品范圍，納入支付的藥品必須是控制血壓、血糖的藥物，且這些藥物必須是在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。其次是明確藥品支付的優(yōu)先序列。優(yōu)選醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品，優(yōu)選國家基藥目錄內(nèi)藥品，優(yōu)選通過一致性評價、質(zhì)量有保證的藥品，優(yōu)選集中招采中標的價格相對較低的藥品。通過一定的管理支付機制，比如按通用名確定藥品支付標準、用支付標準政策促進患者選用上述優(yōu)選的藥品、促使醫(yī)生合理用藥，控制藥品費用。三是完善門診支付方式。通過慢性病按人頭付費，促進基層醫(yī)生積極加強患者管理，引導(dǎo)患者配合治療吃藥，控制疾病進展，有效控制門診費用。而且實行慢性病按人頭付費，還能夠給予強有力的經(jīng)濟激勵，促進基層醫(yī)生（家庭醫(yī)生）積極開展慢病健康管理。積極的慢病健康管理具有非常好的成本效果，既可以減少門診醫(yī)療費用支出、降低住院率，減輕醫(yī)保基金支付壓力，也有助于提高慢病患者的健康狀況、促進健康。

另外，我國15 項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中就包括高血壓和糖尿病患者的健康管理服務(wù)。因此，應(yīng)當加強公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障的協(xié)調(diào)配合，特別是整合使用和支付基本公共衛(wèi)生經(jīng)費和醫(yī)療保險基金，通過購買服務(wù)、按人頭打包付費（包括公共衛(wèi)生人頭費和醫(yī)保門診人頭費）的方式，建立結(jié)余留用、超支不補的激勵機制，更為有效地促進基層醫(yī)生（家庭醫(yī)生）主動積極地開展包括高血壓、糖尿病在內(nèi)的慢病健康管理，從而更好地改善慢病患者的健康，更有效地控制醫(yī)療費用和提升公共衛(wèi)生、醫(yī)保基金的使用效率。

通過持之以恒的合理用藥、就醫(yī)支付管理和健康管理，長遠來看，必會產(chǎn)生有效控制甚至降低兩病總體醫(yī)療費用的目標。如果能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標，也會促進政府將門診用藥保障乃至門診費用保障擴大到其他慢性病甚至擴大到所有門診疾病，從而在不增加總體醫(yī)保基金支出的情況下，為門診和住院提供同樣水平的待遇保障。■