經口內鏡下肌切開術在兒童賁門失弛緩癥中的應用

鄭玉燦，劉志峰，凌亭生，林謙，練敏，張志華

（1.南京醫科大學附屬兒童醫院 消化科，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科，江蘇 南京 210008）

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種少見的原發性食管動力障礙性疾病，因不完全性食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES）松弛功能減退和食道蠕動減弱，以致食物不能順利進入胃腔。國外的數據顯示，其發病率約為0.30/100 000～1.63/100 000，其中兒童發病率約為每年0.18/100 000[1-2]。AC主要表現為吞咽困難、反流、胸痛和體重減輕。年長兒一般會呈現出與成人相似的癥狀，但學齡前兒童和嬰幼兒則表現不典型，可表現為反復發作的肺炎、喂養困難、咳嗽和發育遲緩等[3]。

由于至今仍缺乏對AC病理生理機制更深入的認識，目前治療AC的方法都是以降低LES壓力和緩解吞咽困難等癥狀為主。既往的治療方法主要有：口服藥物治療（鈣通道阻滯劑）、內鏡下球囊擴張術（pneumatic balloon dilatation，PBD）、內鏡下肉毒毒素注射和經胸賁門肌層切開術（Heller's術）等[4]。前幾種方法復發率較高，不能最終解除LES失弛緩，而Heller's術雖然療效確切，但手術創傷大，術后恢復慢，平均住院時間長，醫療費用高[5]。近年來，隨著內鏡技術的發展，經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）在全球較為廣泛地應用于成人AC的治療，多個中心的多項研究表明，短期內POEM治療AC有著較高的癥狀緩解率，較低的并發癥發生率，可行性和安全性均較高，且創傷小，恢復快[6-9]。但POEM在兒童患者中應用較少。本文就南京醫科大學附屬兒童醫院及南京大學醫學院附屬鼓樓醫院2012年11月-2016年11月經POEM治療的17例AC患兒臨床資料進行回顧性分析，以探討POEM在治療AC患兒的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集上述兩家醫院2012年11月-2016年11月確診為AC并接受POEM治療的17例患兒。納入標準：年齡小于18周歲；根據臨床癥狀、上消化道鋇餐、食道測壓、胃鏡診斷確診為AC[9]；臨床癥狀明顯影響患兒的生長發育和生活質量，Eckardt癥狀評分≥4分[10]。剔除標準：嚴重的心肺疾病或其他不能接受全身麻醉及手術風險的疾病；患兒家長不同意手術。所有患兒監護人均于術前書面簽署知情同意書。17例患兒中，男9例，女8例，年齡2～16歲，平均（11.91±3.63）歲；病程持續時間2～72個月，中位數9（5.5-36.0）個月。其中，有6例患者既往接收過治療，占35.29%，3例患者曾口服硝苯地平治療，均無效，3例患者曾行PBD，其中2例患兒無效，1例患兒曾有一過性緩解，1個月后癥狀復發。

1.2 POEM操作方法

1.2.1 手術器械 Olympus 260或290主機，ERBE ICC 200主機，Olympus GIT-Q260J治療胃鏡，透明帽（D-201-11804），內鏡下注射針（NM-200L-0423），IT刀（KD-611L/KD-610L），HOOK刀（KD-620LR/KD-630L），Dual刀（KD-650L），三角刀（KD-640L），熱活檢鉗（FD-410LR），鈦合金夾（HX-610-090/HX-610-135）。

1.2.2 操作步驟 術前2或3 d流質飲食，術前6～12 h禁食。所有患兒氣管插管靜脈麻醉，呼吸機輔助呼吸，麻醉成功后取左側臥位。具體操作過程和技術與成人相仿。二氧化碳CO2供氣，于食管胃結合部（esophagogastric junction，EGJ）以上8.0～10.0 cm食管后壁黏膜下注射靛胭脂、生理鹽水、腎上腺素混合液，用IT刀縱行切開黏膜1.5～2.5 cm；黏膜下稍作分離，內鏡進入黏膜下，建立黏膜下隧道，遠端至賁門下約2.0～3.0 cm；縱行切開固有肌層的環形肌層，至賁門上方逐漸切開固有肌層全層，直至跨越賁門到隧道盡頭，隧道內充分止血，確認沒有活動性出血后，金屬夾由肛側至口側依次夾閉隧道入口[9]。見附圖。

1.3 術后處理

附圖 POEM手術過程Attached fig. The sequential steps of POEM

術后給予補液、質子泵抑制劑和止血治療，術后24 h復查血常規，必要時給予抗生素抗感染治療。術后常規禁食禁水48 h，視具體情況給予流質飲食3 d并逐漸過渡到半流飲食2周，然后逐漸恢復正常飲食。無特殊情況術后第3天出院，質子泵抑制劑口服4～8周、黏膜保護劑口服2～4周。

1.4 觀察指標

對患兒的年齡、性別、病程、術前癥狀、既往治療史、發病時營養狀況、術前術后癥狀、手術年度、手術時長、隧道長度、肌切開長度和住院時間進行統計。對氣體相關并發癥、手術相關不良事件和術后并發癥進行觀察。統計患兒的術后進食情況、抗生素使用時間、住院時間和30 d內再入院情況。應用Eckardt評分法評判術前術后AC嚴重程度。術后12個月通過門診復診或電話隨訪的方式獲得患者Eckardt評分，以Eckardt評分≤3分為癥狀學緩解，＞3分為手術失敗或癥狀學復發。未至門診復診且未能成功電話隨訪者歸為失訪。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示；非正態分布數據用中位數（P25-P75）表示。正態分布的計量資料使用t檢驗比較；術前術后評分的比較采用配對樣本Wilcoxon符號秩檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

所有17例患兒均成功手術，手術時間（62.65±35.54）min，其中2例患兒手術超過90 min，1例為年齡最小者2歲幼兒，另1例患兒既往有2次球囊擴張病史，術中食管下段見擴張后疤痕環，狹窄明顯導致操作困難，費時較長。隧道長度11.0～18.0 cm，平均（13.24±1.71）cm。環形肌切開長度7.0～16.0 cm，平均（11.06±2.16）cm。其中，食管部分長度5.0～10.0 cm，平均（7.59±1.50）cm，胃部分隧道長度2.0～6.0 cm，平均（3.47±1.12）cm。術中使用鈦夾2～6個，平均4個。

2.2 并發癥情況

出現并發癥者共11例（占64.71%），其中1例僅出現氣體相關并發癥（占5.88%），表現為少量縱隔氣腫及少量氣腹，未予特殊處理后自行緩解；9例僅出現手術相關并發癥（占52.94%）；1例患兒同時出現氣體相關并發癥及手術相關并發癥（占5.88%）。僅發生手術相關并發癥的9例患兒中6例表現為一過性發熱，最高38.5℃，予抗感染治療后迅速緩解；2例出現兩下肺炎癥及右側少量胸腔積液，均予以抗感染治療后緩解；1例術后出現遲發性出血，嘔血1次約150 ml，予禁食、抑酸和止血等治療后未再出現嘔吐，未出現血色素下降。同時出現氣體相關并發癥及手術相關并發癥的患兒年齡最小，術后出現發熱，體溫最高39.0℃，出現肺炎、胸腔積液、皮下氣腫及縱隔積氣，給予抗感染治療，術后第3天胃鏡見賁門下2.0 cm黏膜破口，予全覆膜可回收防反流支架置入，予胸腔閉式引流4 d，發熱共持續7 d，后未出現特殊不適，術后1個月覆膜支架取出，恢復良好。

術后禁食時間2～15 d，平均2（2.0-3.0）d，抗生素使用天數0～18 d，平均3（3.0-5.0）d。圍手術期無死亡，完成1年隨訪的15例患兒隨訪期內無死亡，未出現需要外科手術干預的并發癥，30 d內再入院率為0%，住院4～28 d，平均7（6.0-9.0）d。

2.3 隨訪情況結果

附表 手術前后癥狀學Eckardt評分 [分，（P25-P75）]Attached table Eckardt score of symptomatology before and after operation [score，（P25-P75）]

如附表所示，術后隨訪時間12～36個月，2例患者在隨訪1年后失訪。術后第12個月癥狀改善，17例患者均治療成功（Eckardt評分≤3分），手術前后 Eckardt評分分別為 5（4.0-6.0）分和 0（0.0-1.0）分，差異有統計學意義（P=0.000），癥狀明顯改善。其中4例患者完整收集術前術后食管壓力測定資料，LES壓力從POEM術前的（41.75±11.53）mmHg下降至術后的（14.75±10.21）mmHg，差異有統計學意義（t=5.21，P=0.014），POEM術后食管LES壓力有明顯下降。其中2例患者隨訪過程中出現偶爾反流、嘔吐、輕微反流癥狀，均通過口服質子泵抑制劑得到控制。

3 討論

兒童AC較為罕見，對于兒童AC的治療，目前尚缺少大樣本的隨機對照試驗證實何種治療方案為最佳，故國際上尚無統一的兒童AC治療指南[11]。傳統的治療措施主要包括：口服藥物、內鏡下治療及外科手術[12]。其中，藥物作用輕微，僅適用于疾病的早期及無法或不愿行其他治療方案的患者，本組患兒治療前均曾口服質子泵抑制劑，曾有3例患兒口服硝苯地平，臨床癥狀改善不明顯。既往的內鏡下治療主要包括PBD和食管內肉毒毒素注射。曾有文獻總結PBD的有效率約70.00%～90.00%，故部分專家曾推薦PBD為年長兒、青少年AC患兒的最初治療選擇。其中1次擴張有效率為67.00%，3次擴張有效率87.00%，但年幼者效果不佳，小于7歲患兒操作困難，存在一定數量的復發率，部分患者最終均需手術[13]。食管內肉毒毒素注射效果不論在成人還是在兒童均效果不佳，大約半數以上患者幾個月后即出現癥狀復發[14-15]。本組患兒中3例曾行PBD，其中2例無效，1例曾有一過性緩解，1個月后再次復發。腹腔鏡下賁門肌切開術（laparoscopic Heller' s cardiomyotomy，LHM）是現行的AC外科手術治療手段[1]。在成人組病例中LHM相較PBD而言，可獲得更長的癥狀緩解時間[16]。28.00%的患者在PBD以后最終需要手術干預，而LHM后又仍有27.00%的患兒出現癥狀反復[4]。因兒科患者的特殊性，持續的癥狀會導致生長發育遲緩，故兒科患者迫切地需要一種可早期干預又可持續緩解癥狀的治療方案。

POEM作為一項較新的AC治療技術，近期已較多的運用于成人，已獲得較好的治療效果[17]。自從2010年INOUE等首先報道了通過POEM治療17例AC患者以來，許多國內外的臨床研究均發現：POEM在治療AC方面獲得了較好的短期治療效果及較高的治療安全性[6-7，17-19]。對于兒童AC患者，改善患兒的營養狀況及生長發育情況尤為重要。本組17例患兒均獲得了較好的臨床效果，Eckardt評分明顯下降，尤其體重減輕情況全部逆轉，均有了明顯的體重增長。且先前的PBD并不影響POEM的成功，本組17例患兒中僅1例患兒PBD術后疤痕造成了POEM操作困難，操作時間延長，仍成功完成。相較LHM而言，POEM優勢在于操作時間短、出血量少和住院時間短[5，20]。

POEM的不良反應主要包括：皮下氣腫、黏膜損傷、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液及氣腹等。氣體相關性不良反應在使用CO2供氣后發生率降低。CO2相較空氣而言彌散更快，大多可保守治療而消退[8，21]。本研究中，共2例患者發生氣體相關性并發癥，其中1例保守治療后自行消退，另1例為年齡最小的2歲患兒，同時發生了氣體相關并發癥及手術相關并發癥，抗感染、胸腔閉式引流4 d后癥狀改善，拔出胸腔閉式引流管。其他并發癥主要為手術相關不良事件，其中6例表現為一過性發熱，均在抗感染治療后迅速緩解，筆者認為，多數術后一過性發熱可能與手術應激相關。除了上述同時發生氣體相關并發癥及手術相關并發癥的1例患兒外，術后出現肺炎、胸腔積液者共2例，但均無臨床癥狀，為術后CT檢查發現。近期有學者認為，CT的肺炎表現更傾向于術中刺激產生的炎癥反應，而非吸入或感染性肺炎表現，故推薦術后需重點觀察患者有無臨床癥狀，僅出現不適癥狀患者才推薦CT檢查[19]。

兒童POEM數據比較有限，首次兒童POEM報道為1例3歲AC唐氏綜合征患兒，該患兒隨訪1年仍未出現明顯癥狀反復[22]。另幾項國內外的POEM治療AC患兒的研究，亦獲得了較好的療效及安全性[19，23-24]。本組的病例中，亦顯示出類似的結論，17例患兒，隨訪1～3年，治療前后Eckardt評分明顯改善，隨訪過程中均未見癥狀復發，無Eckardt評分＞3分者。而POEM的遠期并發癥除了癥狀的復發即胃食管反流，由于POEM并不切開食管裂孔，術后胃食管反流概率減少[25]。本研究2例（11.76%）術后出現偶爾反流、嘔吐、輕微反流癥狀，均通過抑酸藥得到控制。雖然本組患兒反流發生率較低，但長期的反流仍有食管狹窄、Barrett食管和癌變等風險。因此，兒童AC患者仍需要更長期的隨訪研究。

綜上所述，筆者認為，POEM可以作為兒童AC患者可行、有效和安全的治療手段。