原發性胃癌腹腔鏡下淋巴結清掃的效果分析

王少勇，張忠民

（貴州省人民醫院 普外科，貴州 貴陽 550002）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率已居腫瘤死亡率的首位，嚴重威脅著人類的生命健康[1]。目前，治療胃癌的主要方式仍是以外科手術為主，但其治療途徑有腹腔鏡輔助根治術和傳統的開腹術。日本胃癌協會已將腹腔鏡手術作為治療早期胃癌的主要方式[2]。且隨著腹腔鏡技術的發展，由于其具有創傷小、失血少、恢復快、給患者造成的疼痛輕及并發癥少等優勢，越來越多地應用于進展期胃癌。由于腹腔鏡技術在淋巴結清掃及重建上難度較大，是否能達到開腹術的效果仍有爭議[3]。盡管在相關報道中其安全性和可行性得到了初步的證實[4-5]，但是其在廣泛推廣中仍需更多的研究結果給予支持。本研究回顧性分析在本院行胃癌根治術患者的臨床資料，比較兩種不同手術方式對淋巴結清掃的效果，為原發性胃癌根治術的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月-2017年12月在本院擇期行胃癌根治術的患者126例為研究對象，根據其手術方式的不同，分為觀察組和對照組。其中，觀察組65例，采用腹腔鏡根治術；對照組61例，采用開腹根治術。納入標準：①經CT及組織病理學確診為胃癌；②無手術禁忌證；③無肝肺等遠處轉移；④腫瘤直徑在10 cm以下，且漿膜層受侵面積在10 cm2以下；⑤患者同意并簽署知情同意書。排除標準：①有遠處轉移的患者；②不能耐受手術或有凝血功能障礙；③腹腔鏡中轉開腹手術；④未行D2淋巴結清掃。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、腫瘤位置及分化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2.1 腹腔鏡根治術 患者取仰臥位，兩腿分開，手術臺尾端向下傾斜約15°，使患者頭高腳底，便于手術視野暴露，行氣管插管及全麻手術，待麻醉成功后行腹腔鏡胃癌根治術。臍孔穿刺，建立二氧化碳CO2氣腹，維持氣腹壓力10～12 mmHg。參照腹腔鏡胃癌根治術五孔法置入Trocar，即在臍下緣2或3 cm處，置入10 mm Trocar放置鏡頭作為觀察孔，左側腋前線肋緣下2或3 cm置入10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍上約2 cm置入5 mm Trocar為牽引孔，右側腋前線偏內側肋緣下2 cm，以及右鎖骨中線平臍上約2 cm分別置入5 mm Trocar為助手操作孔。主刀醫師常站在患者的左側，便于操作。用腹腔鏡經觀察孔進行常規探查，探明腫瘤病變位置及浸潤程度，并確認是否有轉移，結合腫瘤部位，切除原發腫瘤連同轉移淋巴結及受累浸潤的組織。操作方法為：從右側開始，分離大網膜、分離右靜脈和動脈血管，按照腹腔鏡胃癌淋巴結清掃原則清掃，最后消化道重建。

1.2.2 開腹根治術 患者取仰臥位，行氣管插管及全麻手術，待麻醉成功后行開腹手術。在上腹正中部位約20 cm處逐層切口入腹，探明病變部位，確定手術類型。按日本胃癌學會要求切除胃及行淋巴結清掃手術。

1.3 評價指標

術后每3個月復查胃鏡、胸腹部增強CT，隨訪時間≥6個月。比較兩組患者淋巴結清掃情況、切口長度、術中失血量、手術時間、術后住院時間、術后下床活動時間、排氣時間、術后并發癥及腫瘤復發率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率或百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者淋巴結清掃效果比較

觀察組與對照組在清掃淋巴結總數上比較，差異無統計學意義（t=-0.89，P=0.373）；在第1站及第2站清掃數上比較，差異均無統計學意義（t=-0.23、-1.71，P=0.815、0.089）。見表 2。

2.2 兩組患者手術及術后情況比較

如表3所示，觀察組患者的切口長度、術中失血量、術后住院時間、術后下床活動時間及排氣時間明顯小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的手術時間長于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者淋巴結清掃效果比較 （枚，±s）Table 2 Comparison of the effect of lymph node dissection between the two groups （n，±s）

表2 兩組患者淋巴結清掃效果比較 （枚，±s）Table 2 Comparison of the effect of lymph node dissection between the two groups （n，±s）

組別 清掃淋巴結總數 第1站清掃數 第2站清掃數觀察組（n =65） 25.3±8.6 21.5±6.9 6.3±2.9對照組（n =61） 26.8±10.1 21.8±7.5 7.2±3.0 t值 -0.89 -0.23 -1.71 P值 0.373 0.815 0.089

表3 兩組患者手術及術后情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation and postoperative conditions between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術及術后情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation and postoperative conditions between the two groups （±s）

組別 切口長度/cm 術中失血量/ml 手術時間/min 術后住院時間/d 術后下床活動時間/d 排氣時間/d觀察組（n =65） 7.2±1.1 142.5±15.1 212.5±19.8 9.2±1.7 2.6±0.5 3.7±0.8對照組（n =61） 15.3±2.0 242.3±21.5 181.4±19.6 14.8±2.1 3.8±2.7 4.7±1.1 t值 -28.75 -30.30 8.85 -15.02 -3.52 -5.86 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組患者并發癥及復發率比較

觀察組并發癥發生率為6.2%，其中切口感染1例，胸腔積液1例，肺部感染2例。對照組并發癥的發生率為9.8%，其中切口感染2例，胸腔積液1例，腹腔出血1例，肺部感染2例。兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.58，P=0.445）。見表4。

表4 兩組患者并發癥及復發率比較 例（%）Table 4 Comparison of complications and recurrence rates between the two groups n（%）

3 討論

絕大多數胃癌屬于腺癌，早期無明顯癥狀，或出現上腹不適、噯氣等非特異性癥狀，與胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，易被忽略。因此，我國胃癌的早期診斷率仍較低。目前文獻報道的以進展期胃癌居多[6-7]。2004年日本胃癌協會已將腹腔鏡手術列為早期胃癌的首選治療方法，但在進展期是否也用腹腔鏡手術治療尚存爭議。隨著微創技術及腹腔鏡器械的發展，腹腔鏡手術越來越多地應用于進展期胃癌，大部分都取得了與開腹手術同樣的效果[8]。目前，胃癌的標準治療方式仍是胃大部切除及相關區域淋巴結清掃，能否正確清除淋巴結是患者預后的關鍵[9]。腹腔鏡根治術遵循的原則與開腹手術是一致的，而淋巴結的清掃仍是腹腔鏡手術的難點。由于其技術要求較高，涉及許多動靜脈周圍淋巴結，為防止手術過程中出血，清掃存在較大難度。出于對手術時間及消化道重建的難度考慮，大部分臨床醫生還是選擇開腹手術。隨著3D技術及腹腔鏡技術的發展，同時考慮患者希望創傷小及恢復快，腹腔鏡手術也越來越多地應用于進展期胃癌[10-11]。

隨著腹腔鏡技術的發展，其應用范圍也越來越廣，在國內外的報道中均得到了廣泛的應用[12-13]。當腹腔鏡手術達到與開腹手術相同的根治效果時，才能體現出其微創優勢。淋巴結清掃的數目是判斷胃癌淋巴結清掃效果最客觀的評價，本研究通過對比腹腔鏡胃癌根治術與開腹根治術清掃淋巴結數目，以判斷腹腔鏡根治術能否達到開腹手術的清掃效果。結果顯示，采用腹腔鏡胃癌根治術的觀察組患者，清掃淋巴結總數為（25.3±8.6）枚，采用開腹根治術的對照組患者，清掃淋巴結總數為（26.8±10.1）枚，兩種不同手術方式在清掃淋巴結總數上，差異無統計學意義（t=-0.89，P=0.373）；而在第1站及第2站清掃數上比較，差異均無統計學意義（t=-0.23、-1.71；P=0.815、0.089）。說明腹腔鏡胃癌根治術可達到與開腹根治術相同的淋巴結清掃效果，與以往的研究結果基本一致[14]。手術及術后情況也是反映手術效果的重要指標，本研究結果表明，觀察組患者的切口長度、術中失血量、術后住院時間、術后下床活動時間及排氣時間明顯小于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的手術時間長于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明微創優勢體現明顯，但由于技術及操作程度的限制，手術時間較開腹根治術長，與相關報道一致[15]。術后并發癥是判斷治療效果的重要指標，本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率為6.2%，其中切口感染1例，胸腔積液1例，肺部感染2例。對照組并發癥的發生率為9.8%，其中切口感染2例，胸腔積液1例，腹腔出血1例，肺部感染2例。所有并發癥患者均經保守治療治愈。兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.58，P=0.445）。

綜上所述，腹腔鏡下原發性胃癌根治術與開腹根治術具有相當的淋巴結清掃效果，且具有創傷小、住院時間短、給患者帶來的痛苦小及恢復快等優點，可用于治療原發性胃癌。