鼻咽癌患者放療后囊性腦壞死的外科手術治療

謝海濤 謝學敏 隋立森 伍猶梁 余佳彬 韓富

廣東省中醫院神經外科（廣州 510120）

放射治療是鼻咽癌初發無遠處轉移患者的首選治療手段，因鼻咽局部解剖結構特點，放射性腦損傷難以完全避免，部分腦損傷嚴重者，如囊性腦壞死患者，需行手術治療。目前放射性腦壞死中囊性壞死診治臨床研究的文獻并不多見。廣東省中醫院神經外科2010年1月至2017年1月共計手術治療鼻咽癌放療后合并囊性腦壞死患者8例，現將患者臨床資料、手術治療方案及隨訪情況總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者均病理確診為鼻咽癌且接受放射治療，且影像學提示壞死成分有明確囊性變，男6例，女2例；年齡36～68歲；放療接受總劑量為52～68 Gy，放療后到手術時病程4.5～15年，平均8年。術前有意識障礙者5例，其中淺昏迷患者1例；3例以顱內壓增高和局部腦壓迫臨床癥狀為主，表現為頭痛、嘔吐、記憶力減退、肢體乏力等；所有患者均合并不同程度的聲音嘶啞、聽力減退、復視、張口困難及吞咽困難等功能障礙。

1.2 影像學表現患者術前均行顱腦MRI檢查。病變均主要位于顳葉，其中雙側顳葉均有放射性壞死改變者6例，合并單側或雙側囊性壞死；囊性壞死T1WI表現以低信號為主，T2WI為高信號，周邊伴有指樣水腫；增強掃描，可見囊壁不規則花環樣，周邊合并非囊性壞死為線索樣或片狀強化，部分囊壁可見無明顯強化。以囊性壞死為主要占位效應病例5例，T2Flair提示信號較腦脊液信號高，囊性壞死直徑最大可達8 cm，占位效應明顯，雙側顳葉均以囊性壞死為主3例。大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝形成者5例，單純大腦鐮下疝形成3例。

1.3 手術治療根據術前放射性囊性壞死范圍以及占位效應情況、患者狀態，采取不同的手術方式。囊性壞死為主且不合并明顯意識障礙者，4例行Ommaya囊植入術，其中2例行雙側植入。合并嚴重意識障礙者行開顱清除壞死并開放囊壁者2例，同時行去骨瓣減壓。合并囊性壞死但以實性壞死為主者2例，均行開顱手術清除壞死，其中1例術前合并小腦膜切跡疝并昏迷，同時給予去骨瓣減壓，并擇期顱骨修補。

2 結果

2.1 術后近期情況術后患者放射性壞死引起占位效應均明顯緩解，術后2周，術后整體KPS評分（75±14）較術前（61±12）有改善（t=8.32，P＜0.05）。開顱手術患者中出現皮下積液2例，經過局部皮下引流、加壓包扎，2周后消失。殘腔血腫1例，少量，保守治療后吸收。

2.2 術后隨訪情況8例患者平均隨訪3.5年，開顱手術4例中，死亡2例，死亡原因為誤吸或誤吸導致的重癥肺炎。1例死于術后半年內，術后1周出現墜積性肺炎，肺炎反復不愈，最終伴有膿毒血癥死亡；1例發生術后第3年，進食后嘔吐，繼而窒息，醫院搶救無效死亡。行Ommaya囊植入患者中，每2周到1個月行局部囊液穿刺抽吸，單側每次10～20 mL，囊液呈淡黃色，動態復查顱腦CT或MRI提示囊性壞死占位效應穩定或有減輕，臨床癥狀緩解，隨訪期間無死亡病例。圖1為以實性放射性壞死為主且腦疝形成的鼻咽癌患者，通過開顱清除壞死并去骨瓣減壓，臨床癥狀得以緩解，但術后第3年因誤吸窒息死亡。圖2、3為以囊性壞死為主的患者，均通過OMAMYA囊植入并間斷抽吸囊液的方法，影像學提示病變穩定，臨床隨訪，臨床癥狀得以長期緩解。

圖1 雙側顳葉放射性壞死患者單側開顱手術并去骨瓣減壓MRI表現Fig.1 MRI findings of unilateral craniotomy and decompressive craniectomy in a patient with bilateral temporal lobe radionecrosis

圖2 單側囊性壞死為主患者行Ommaya囊植入術MRI表現Fig.2 MRI findings of unilateral Ommaya reservoir implantation in a patient with unilateral cystic brain radionecrosis

圖3 雙側囊性壞死患者行雙側Ommaya囊植入術MRI表現Fig.3 MRI findings of bilateral Ommaya reservoir implantation in a patient with bilateral cystic brain radionecrosis

3 討論

放療是鼻咽癌的主要治療手段，且經過規范治療后，可以獲得較長的生存時間［1］。但放療的副作用目前仍無法避免，特別是放療后引起遲發腦壞死，影響患者生存質量，嚴重時危及患者生命。放射性腦壞死在鼻咽癌放療患者中發生率約為3.6%～8.3%［2-3］，一般多發生在放療后6個月～3年，但會隨著時間進展，且壞死會持續數10年［4］，其中囊性壞死發生率約占放射性壞死病例的10%。

合并囊性變放射性壞死對腦組織的影響，影像學上表現為直接效應和間接效應。直接效應主要是腦組織破壞，膠質瘢痕形成，MRI T1WI增強表現為花環樣強化或條索樣強化；間接效應主要為壞死導致周邊腦組織水腫及囊性變對周邊正常腦組織的壓迫效應。其中壞死強化部分隨著時間延長可減輕，甚至消退，水腫隨之可以減輕。部分形成囊性壞死（單囊或多囊），可逐漸增大（圖2）［5］。合并囊性變放療腦壞死影像學上具有動態演變的特點，加之無大規模手術治療循證研究資料，因此目前尚無明確的、統一的手術治療時機規范，多數文獻把保守治療無效，占位效應明顯作為手術治療時機［6］。但目前仍存在一定爭議。

放射性壞死目前保守治療常規手段是激素、甘露醇脫水劑及抗血管生成靶向藥物等。CHENG等［7］報道6例放射性顳葉壞死合并膿腫患者中有3例與激素應用有關。LEE等［8］對72例顳葉放射性壞死患者應用激素治療，發現8%的患者死于無法控制的菌血癥，且認為激素對放療早期患者有較好的作用，但對于放療晚期囊性壞死及壞死瘢痕作用不大。因此有學者認為如果晚期放射性壞死出現明顯占位效應，應盡早手術［9］。但考慮到手術本身有一定的創傷性和并發癥，且保守治療對晚期放射性壞死作用具有多樣性［10］，因此對部分保守治療后癥狀可以緩解患者，仍需動態觀察壞死變化趨勢，再決定是否行手術治療。本組病例參考既往鼻咽癌放射性腦壞死的治療經驗，仍將保守治療無效作為手術選擇依據之一，但強調保守治療后，癥狀有緩解但囊性壞死仍進展的患者，應盡早行手術治療，以避免激素大量長期使用。本組病例中手術適應證選擇：（1）經保守治療，癥狀反復或影像學上提示病變進展；（2）腦疝形成，出現意識障礙或嚴重影響患者生活自理能力；（3）囊性壞死為主要占位效應，影像學提示有腦干受壓，臨床癥狀明顯者。6例經過保守治療后癥狀反復，影像學提示壞死進展，其均表現為壞死囊體積增大，產生明顯占位效應；1例為突然出現淺昏迷，小腦幕切跡疝形成（圖1患者）；1例意識模糊，為雙側囊性壞死，經過保守治療，意識轉清，但精神異常，且腦干雙側受壓（圖2患者）。

手術主要目的是減輕占位效應，提高患者生存質量，應遵循對腦功能最大程度保護的原則。目前開顱手術清除壞死組織仍是手術主流方法，開顱手術具有以下優點：完全切除壞死成分，水腫一般在術后4周可以消退，且可以減少囊性壞死復發［11］；明確病理，鑒別腫瘤復發。本組4例行開顱手術切除患者，術后臨床癥狀均得以緩解。

除了開顱手術外，對以囊性壞死為主要占位效應的，其他的手術治療方法目前報道較少。IZAWA等［12］對5例動靜脈畸形行伽馬刀治療后引起的立體定向放射囊性壞死患者，采取囊腫腹腔分流方法，患者臨床癥狀得到很好改善。WANG等［13］對1例耳癌放療后顳葉放射性囊性壞死患者先行局部囊液抽吸治療，一段時間后病變復發，后給予植入Ommaya囊，每1～2個月抽吸1次，患者臨床癥狀得到很好的緩解。盡管上述病例非鼻咽癌放射性壞死患者，但其方法值得借鑒。筆者采取行Ommaya囊植入（如圖2、3所示）并間斷囊液抽吸的微創手術治療方法治療4例患者。4例患者均以顱內壓增高及局部占位效應為主，無明顯意識障礙，影像學上主要表現為囊性壞死為主。術后患者顱內壓增高及局部壓迫癥狀均得到有效緩解，且術后無明顯手術并發癥。Ommaya囊植入方法具有微創、手術時間短、對正常腦組織影響小、手術并發癥少等優點，但其為非一次性治療，后續要間斷抽吸囊液，每次操作均存在顱內感染風險，且囊液蛋白含量高，有引流管堵塞可能。為了最大化減少其不利方面，4例患者每次抽吸均嚴格按照無菌操作原則進行，目前無一例發生顱內感染，每次抽吸后局部注射2 mL生理鹽水避免堵塞，目前無堵管情況。因此，筆者認為，對于身體一般狀況差，不愿行開顱手術且囊性壞死為主要占位效應表現的患者，Ommaya囊植入可以作為一種治療選擇，即使該種治療方法失敗，后續仍可行開顱手術治療或囊腫腹腔分流的方法。

對于雙側顳葉放射腦損傷需要手術患者，有研究認為手術風險較高，術后可能加重患者神經功能障礙［14］，也有觀點認為放射性壞死主要切除的是壞死部分，切除該部分并不會對患者造成嚴重影響［11］。筆者對雙側病變均以囊性壞死為主的患者，給予雙側行Ommaya囊植入，術后臨床癥狀緩解。對于雙側顳葉囊性壞死為主者，該種微創的手術方法也是一種可選擇的有效的治療手段。

行手術治療時，還應注意其他因素對手術療效、患者預后的影響。出現晚期放射性壞死的患者大多腫瘤得到很好的控制，但放療引起認知功能障礙、吞咽困難、張口困難、難治性肺炎等副作用，對患者本身及手術治療有一定影響。國內王朝陽等［15］對37例鼻咽癌死亡病例進行分析，其中10例死于肺炎，是鼻咽癌非腫瘤本身引起死亡的常見原因。本組病例平均隨訪3.5年，均未見腫瘤復發，2例死亡患者分別死于誤吸導致的重癥肺炎和窒息。放療后吞咽功能障礙，加之頸部放療，呼吸道黏膜屏障損傷，手術插管，呼吸機相關肺炎及手術應激影響，均可能導致重癥肺炎。因此圍手術期，肺炎的防治亦非常重要，術后常規行鼻飼進食，待患者身體狀況改善后，經過言語吞咽專科會診后，決定是否進食，必要時行胃造瘺，以減少誤吸導致嚴重并發癥。

總之，鼻咽癌放療后引起囊性腦壞死患者，應根據囊性壞死占位效應情況，結合患者一般狀況，在最大程度保護腦功能，減少并發癥前提下，采取合適的手術策略，可以緩解癥狀，提高患者生存質量。其中囊性壞死為主要特征，且占位效應明顯時，微創Ommaya囊植入術可作為有效選擇。除手術外，圍術期對放療等副作用進行關注，尤其防誤吸的管理，對患者預后亦有重要影響。