PBL教學法在臨床醫學教育中應用探討

董鳴 鄭娜 范新民 王子梅 劉杰

摘要：本文通過對深圳大學醫學部自2011年至2017年臨床本科生以問題為基礎的教學模式（Problem-basedlearning，PBL）進行認知和感受的調查，分析PBL教學法在臨床醫學教育中的應用優勢、不足以及具體的開展措施。結果發現，75%的學生和87%的教師認可PBL教學法，但是83%的學生和67%的老師認為PBL教學應在大學二年級開始，甚至更后期。

關鍵詞：PBL教學法；醫學教育；應用研究

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）05-0182-02

一、背景

以問題為基礎的學習（Problem-BasedLearning，PBL）目前已被世界眾多醫學院校所采用。2009年，深圳大學醫學部成立，建院之初，在經過各方學習交流之后，我們選擇了以香港大學醫學院臨床教學先進模式為模板，系統教學為主導，配合相應的PBL學習的臨床教學模式。PBL是一種經典的教學模式，將自我學習和更大的任務和問題掛鉤，讓學習者全情投入，引導學生互動參與，以問題為導向，它的設計講究真實性、場景性，通常運用在臨床醫學的病例中。在教師的帶領下，針對某個臨床問題來進行討論，層層剝離，直至整個病例展示出來。教師一定要熟悉該系統的所有學科，融會貫通，才能設計出覆蓋全部涉及學科的教學案例和策略，才能夠體現出PBL教學模式的價值與意義。

二、教學模式

深圳大學醫學部實行老生+新生制，老生是其他專業學科在大學一年級學期末，通過筆試+面試的方式進入醫學部臨床醫學院，新生是當年高考統招生。大學一年級學習系統解剖、生化、總論一和總論二，大一下學期開始進行PBL模式學習。在PBL學習階段，學生針對案例自己提出問題，并于課后收集和整理資料，每節討論時間約為90分鐘。教師鼓勵學生通過網絡資源、圖書館資源等收集各學科信息，并匯總。如果找到的資料偏離討論主題或不符合假設要求的話，學生會在學習過程中慢慢理解，也可通過教師引導回到設定的主題上來。從一年級下學期開始至三年級上學期，醫學生以系統為主要授課模式，輔以9個相應的PBL學習進行系統學習鞏固。每個PBL分三次，每次90分鐘。共有約60個學時的學習討論。每個小組都會有1名教師和7—9名學生參加。所有學生在學期期中及期末都會接受評估。

本人編制了兩份關于“學生和教師對PBL教學的優點和缺點”和“學生和教師對PBL教學的整體認知”的調查問卷。調查表于每次PBL結束后進行試測，調查問卷主要關注于PBL在實際操作中的優勢以及與該教學法擁護者假設的一致程度。比如，PBL理論上的優勢包括可以增加互動的時間，學生更加了解教師并且有大量自我學習的機會。評分采取5分制，1分等級最低，5分等級最高，如果學習者沒有強烈的偏好，可以選擇中立。為了分別評價，本人針對大一、大二和大三的學生分別進行調查分析。另外代教教師也接受了調查。調查問卷大約需10分鐘完成。在數據收集和分析中都采用無記名的方式。兩樣本的T檢驗比較了均數的差異。

三、PBL效果評價結果

1.整體回收比例。參加調查的學生為141人，回收率為100%；參加調查的教師為10人，回收率為100%。

2.學生和教師對PBL教學的優點和缺點的評價分析。學生和老師對于PBL教學在提高參與度、更深入研究一個問題、獨立學習這幾個方面表現出高度的評價，平均分基本都高于4分。對于提高與教師的接觸機會，學生們也給予高度評價。在自我引導和利用學習資源這兩個學習習慣問題的回答中，學生們也積極回應。

考慮到不同年級學生可能產生的差異，我們分別對一、二和三年級的醫學生進行了比較。由于深圳大學本科臨床教學采取的是新生+老生制度，一半的學生是從其他專業大一學期末，通過筆試和面試轉過來的。我們的調查結果也反映了這一結構對于PBL教學的影響。我們發現，二年級老生（臨床一年級）對于PBL教學的認知度更快，比如：更好地自我引導式學習，更好地利用學習資源。對老生來說，基于他們已經完成了一年的本科學習，可能具備一定的臨床初期的學習技巧。相較于老生，新生覺得討論更容易偏題，可能與他們的基礎知識不夠扎實有關，也可能與PBL開放式的教學方式有關。但是，到臨床二年級，差距開始減小，說明新生逐漸適應本科教學，對于PBL的理解逐漸達到高點。由于臨床三年級學生臨床見習時間增多，我們發現學生們對于PBL教學的時間擠占觀點相對提高。

教師對于PBL的評分相對于學生，都偏高，說明教師對PBL的教學期待高于學生。與學生評價不同的是，教師們看到了PBL更多的優點，比如他們認為PBL能激勵學生獨立學習以及自我引導學習。老師的積極性影響較大對于大一新生的學習動力影響較大，因為初進大學，對老師的依賴還未消除。這種依賴隨著學習推進，在大三已經明顯減少。

3.學生和教師對PBL教學的整體認知分析。從結果看，大部分教師和學生認為PBL的優勢是強調獨立性學習及在學習過程中的自我引導。但是，學生的反饋與教師的反饋均比同期教師評分低，尤其是在臨床一年級學習中，教師期望值顯著高于學生自我評價值。說明由于學生在大一并未有較扎實基礎醫學知識情況下，較難通過PBL獲得更大的益處。但是隨著學習進度推進，我們依然明顯地發現，學生對PBL的價值評價顯著增加。

四、討論

傳統的PBL教學倡導“Student-Centered Learning”教學理念，以問題為導向，讓學生自主去發現問題、分析問題和解決問題，讓被動學習稱為主動學習，并且通過反復鍛煉，逐漸培養創新思維的習慣和終身學習的能力。傳統的教學模式隨著信息量增加，學生常常會抱怨課程內容多但是學時少，同時，臨床和基礎教學脫離，學生們覺得老師都是在“灌輸”，掙扎于死記硬背和不斷遺忘的循環里。結果是老師越主動，學生越被動。PBL在醫學教育中的應用優勢表現在幾個方面：首先，引導學生將知識體系串起來，不僅鞏固了理論知識，還能夠培養綜合學習能力；其次，提升學生參與能動性，幫助他們掌握書本知識以外的技能，培養獨立思考能力；最后，提高了學生的人際交往能力與語言表達能力，而這個對于他們將來的臨床工作至關重要。因此，學生積極參與整個學習過程，掌握了更為扎實的知識技能。

研究結果表明學生對PBL的收益是隨著學習的積累而加深的，大一的時候，并非他們反對開放性探索的教學法。究其原因，一是PBL總是在不斷循環中前進，沒有明確的終點，每個案例需要大量的課外準備。并且，討論結果可能會是一個完全錯誤的方向和死循環，對于學生而言是一個繁雜且難以甄別的工程。學生的匯報也變得沒有效率，因為某些內容可能嚴重偏題。二是這種開放探索性的方法與學生相對應的醫學技能和學習能力有關，這種教學模式可能更適合那些習慣自學或者知識儲備較多者。那么對于沒有太多基礎知識的大一新生，甚至大二上學期的學生來說，他們會花費大量的時間搜集資料，勢必會擠占學習其他學科的時間，進而引起學生的獲益下降。另外，原則上在PBL中，教師不需要對學生的表現給予反饋。然而事實上，反饋對于學習者發展質疑能力而言是尤其重要的。完全開放式探索可以促發學生的求知欲，但很難在規模較大的討論中獲益，討論方向容易走偏。也有學生對受過訓練的教師表示出不滿意，這種現象并不少見。在教學資源上，PBL教學模式需要大量的數據庫資源支持，當前電子信息發達，因此獲取相應資源并不像以前那么困難，但是如何引導學生有效選擇也是一個尚需解決的問題。

五、結語

既往國內外教育研究顯示，PBL教學法不僅打通了不同學科之間的壁壘，而且避免了傳統醫學按照學科教育的局限性，極大地促進了學生主觀能動性和參與性，是醫學教育改革的里程碑。關于PBL在醫學教育中的實踐應用并不多，與傳統教育的對比更少，目前PBL教學法的應用還存在不足之處，我們不能照搬西方國家的經驗，要進行創新與改進，結合和適應我國醫學教育改革現狀。我們的結果有助于幫助那些探索小規模教學技術的學者。目前，有條件的學校都在嘗試小規模教學，深圳大學醫學院這幾年來一直采用精英制、小規模教學法。該研究是對學生和教師在課程上運用哪種方法更有效進行了分析，同時也對教師如何有效地利用醫學資源開展醫學教育提供了建議。