段光堂教授從肝郁論治慢性腎衰經驗※

王慧敏 孫 斌 楊玉清 田小勃 賈 寧

（河北省唐山市中醫醫院腎病科，河北 唐山 063000）

段光堂教授為國家“十二五”腎病重點專科學術帶頭人，全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承指導專家，河北省名中醫，從事中醫腎病臨床與研究近40年。段教授有獨特的中醫藥治療慢性腎衰的思路，療效顯著。慢性腎衰即現代醫學的慢性腎功能衰竭［1］，是由各種腎臟疾病遷延日久而致臟腑功能虛損，濁邪壅滯。本病病程冗長，段教授認為，慢性腎衰既可因病程長情志不暢而導致肝郁，又可因肝郁而加重，因而調節肝郁是治療慢性腎衰的重要方法之一。予疏肝補脾益腎法為主治療本病，臨床收到較好療效，可有效延緩慢性腎衰進展。現簡介如下。

1 病因病機

慢性腎衰的病機特點為本虛標實，虛實夾雜。本虛以脾腎氣虛多見，脾失健運、胃氣衰敗、升降乖亂；腎氣不足、氣化不利、固攝無權。標實是濁毒、瘀血為患。正虛與諸邪互結，致脾腎衰敗夾濁瘀貫穿于本病始終［2］。段教授認為慢性腎衰患者由于病程長，致使患者心情抑郁，肝氣郁結，氣滯不行，血行不暢；其次，本病病程長，日久氣血陰陽虧虛等正虛與瘀血、濁毒等邪實并存，五臟受損，亦可引起情志失調。臨床多表現為情志抑郁或易怒、善太息，胸脅或少腹脹滿竄痛，倦怠乏力，腰膝酸軟，納差，夜寐欠安等。因此，在臨床治療過程中，段教授認為對于慢性腎衰患者，由于其病程纏綿，若單純從脾腎、濁瘀論治，恐收效欠佳，若能疏肝理氣，在辨證論治基礎上從“肝郁”論治，予疏肝理氣配合補益脾腎、化瘀泄濁，不僅能夠減輕患者臨床癥狀，亦可延緩慢性腎衰的進展。對肝郁較明顯者，可在補腎健脾基礎上根據病情，疏肝解郁、調和肝脾、解郁安神。

2 辨證施治

2.1 疏肝解郁 兼見情志抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，急躁易怒。郁怒傷肝，肝失調達，疏泄失常，而致肝氣郁結，故見肝氣郁結的癥狀。郁則氣滯，氣機壅滯而致氣郁，氣郁又可以化火，出現急躁易怒、口苦而干等癥狀。方用四逆散合梔子豉湯加減。

2.2 調和肝脾 兼見情志抑郁或易怒，神疲乏力，氣短懶言，噯氣，納少，便溏。肝與脾關系密切，肝失疏泄致脾失健運，為木橫侮土。脾失健運，氣滯濕阻，致肝氣疏泄失常，為土壅侮木，方用四逆散合六君子湯加減。

2.3 解郁安神 兼見情志抑郁，心神不寧，失眠多夢，睡后易醒，健忘。情志不暢，郁而化火，心肝火旺，心火亢逆于上，不能下交于腎而溫腎水，致使心腎不交，故見心神不寧、失眠多夢等癥狀。方用四逆散合交泰丸加減。

3 情志調整

慢性腎衰竭病情遷延難愈，臨床表現輕重不一，病情反復，病程長，至后期臨床癥狀明顯，并發癥層出不窮，需要終身治療，最終得面對透析等治療。患者容易出現抑郁、焦慮、悲觀失望等不同程度的心理問題，不僅影響治療效果，而且還會加重病情，導致腎功能持續進展。所以，段教授認為慢性腎衰竭患者在藥物治療的同時，應注意調養情志，移情易性，這對提高療效至關重要。積極與患者溝通，了解患者目前的心理狀態，存在問題等。向患者講述疾病的一些相關知識，治療方案的有效性和安全性，認真傾聽患者的訴說，引導其釋放內心的壓力，對其存在的疑慮作耐心細致的解答，給予理解、鼓勵、支持、安慰，使其能夠正確面對疾病，保持心情舒暢，逐步樹立戰勝疾病的信心和勇氣。

4 醫案舉隅

案1患者，男，53歲。2015年10月8日初診。乏力1年余，發現血肌酐升高8個月。患者1年余前出現乏力、夜尿增多，未予重視。8個月前因乏力加重于當地醫院查血肌酐530 μmol/L，建議行動靜脈內瘺作替代治療準備，患者因恐懼而拒絕故來診。刻下癥見：情志抑郁，急躁易怒，口苦，倦怠乏力，納谷不馨，夜寐欠安，夜尿4~5次，大便干結，舌質淡紫苔白膩，脈沉弦。既往高血壓病史13年，血壓最高達180/110 mm Hg。實驗室檢查：尿蛋白1+，尿蛋白定量1.2 g/d，尿素氮27 mmol/L，血肌酐 562 μmol/L，血尿酸 589 μmol/L，血常規示血紅蛋白92 g/L。西醫診斷：慢性腎衰竭Ⅲ期，高血壓性腎病，高血壓病3級（極高危）。中醫診斷：慢性腎衰，辨證：屬肝郁腎氣不固兼濕瘀互結。治法：疏肝解郁、補腎固攝、化瘀泄濁。處方：柴胡12 g，枳實12 g，白芍15 g，梔子12 g，豆豉10 g，菟絲子15 g，枸杞子12 g，覆盆子10 g，車前子10 g（包煎），巴戟天15 g，淫羊藿15 g，黃連6 g，紫蘇葉10 g，生大黃10 g（后下），六月雪15 g，丹參30 g，當歸15 g，三七粉5 g（沖服）。每日1劑，水煎400 mL，分2次服。同時疏導患者情緒，使其認識到不良情緒對治療效果的負面影響，幫助其樹立戰勝疾病的信心。同時對其進行心理疏導，言語安慰患者。連服14劑，患者諸癥明顯好轉，復查腎功能：尿素氮21 mmol/L，血肌酐497 μmol/L，血尿酸521 μmol/L。守前方生大黃改熟大黃10 g通腑泄濁，復查血肌酐465 μmol/L，患者情緒平和，已經能夠正確面對疾病，積極配合治療。守方加減治療，1個月定期復查，患者病情穩定，堅持于門診口服中藥湯劑治療，隨訪至今，血肌酐穩定在390~470 μmol/L。

按語：此案患者因外院建議血液透析而情志不暢，肝氣郁滯，郁久化火，則見急躁易怒，口苦。此外患者為中老年男性，腎氣漸虧，加之攝生不慎等因素，使腎氣愈虧，腎氣不足，固攝無權，臨床出現倦怠乏力，夜尿頻多。久病入絡，腎虛致瘀；腎元虧虛，開闔失司，濕濁潴留，蘊于中焦，脾胃升降失常，結合臨床所見，患者多兼見納谷不馨，舌質紫、苔膩等瘀血濕濁內阻見癥。綜上我們總結本案病機為肝氣郁滯、腎氣不足，氣化不利，固攝無權，兼瘀血濕濁內阻，治以疏肝解郁、補腎固攝、化瘀泄濁為法。方取 “四逆散”疏肝解郁，梔子豉湯清熱除煩；五子衍宗丸補腎填精；巴戟天、淫羊藿補腎益精生髓；黃連、紫蘇葉和胃降逆泄濁；大黃苦寒沉降，通腑泄濁；六月雪味苦辛，能活血散瘀，通經利水，清熱解毒，使邪毒從小便而解，濕濁得化，有效降低血肌酐水平［3］；丹參、當歸、三七活血祛瘀。諸藥共用，疏肝補腎化瘀泄濁，攻補兼施。

案2患者，女，61歲。2014年7月23日初診。既往慢性腎炎病史12年，2年前發現血肌酐升高。就診時癥見倦怠乏力，腰膝酸軟，納減，胸悶心煩，喜嘆息，夜難入寐，大便不爽，舌質紫紅苔薄黃膩，脈沉弦。實驗室檢查：尿素氮16.1 mmol/L，肌酐225 μmol/L，血紅蛋白104 g/L，尿常規：蛋白2+，潛血1+。B超示雙腎彌漫性病變。西醫診斷：慢性腎衰竭Ⅱ期，慢性腎小球腎炎。中醫診斷：慢性腎衰，辨證屬肝郁脾腎氣虛兼濁瘀互結。治法：疏肝解郁安神、補益脾腎、化瘀泄濁。處方：柴胡12 g，枳實12 g，白芍15 g，黃連8 g，肉桂2 g，黃芪30 g，黨參15 g，白術10 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，生大黃10 g（后下），六月雪15 g，當歸15 g，澤蘭30 g，水蛭5 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎400 mL，分2次服。同時疏導患者情緒，使其認識到不良情緒對治療效果的負面影響，幫助其樹立戰勝疾病的信心。以上方為主方加減，服14劑后，患者臨床癥狀明顯減輕，乏力、腰酸癥狀改善，納食好轉，胸悶心煩、夜難入寐明顯緩解，精神好轉。復查腎功能示：尿素氮14.6 mmol/L，肌酐186.5 μmol/L。此后，患者規律復診，隨癥加減，堅持用藥，諸癥悉除，情緒穩定，門診隨診至今治療4年，腎功能穩定。近期復查血肌酐158 μmol/L。

按語：此案患者久患腎病，病程纏綿，長時間就醫，致使肝氣郁結，郁而化火，心肝火旺，心火亢盛，心腎不交終致胸悶心煩、夜難入寐。再者根據臨床觀察本病確屬本虛標實，陰陽乖亂，開闔失調。脾腎虛損為本，濕濁瘀血壅擾為標，故臨癥見乏力、腰膝酸軟、納減、舌質紫紅、苔薄黃膩，脈沉弦。綜上所述，辨證屬肝郁脾腎氣虛濁瘀互結證，治以疏肝解郁安神、補益脾腎、泄濁化瘀為法。方取 “四逆散”透邪解郁、疏肝理脾；“交泰丸”交通心腎、清火安神；黃芪、黨參、白術、茯苓補氣健脾；巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉補腎益精；陳皮、半夏和胃降逆泄濁；六月雪、生大黃清熱解毒、通腑降濁；當歸、澤蘭、水蛭活血祛瘀通絡。諸藥合用，疏肝理氣、解郁安神、健脾益腎、升清降濁、活血化瘀，達到治療目的。

5 結語

大多數慢性腎衰患者多因病程長、恐懼進入透析、經濟負擔等多方面的擔憂而導致情志不舒，情志不調導致氣機郁滯，常常可加快慢性腎衰的進程。故段教授在慢性腎衰的診治中，于補益脾腎、泄濁化瘀的同時，尤重“肝郁”，主張調暢情志、調暢氣機，強調疏肝理氣、調和肝脾、解郁安神。另外，對患者應重視心理疏導和精神治療，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，保持心情愉快亦很重要。綜上所述，通過中醫藥及情志干預調節肝郁是延緩慢腎衰進展的一種有效手段。