張玉琴教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗※

陳 霞1 張玉琴2

（1 沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，遼寧 沈陽 110101；2 沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽 110101）

近20年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，痛風(fēng)病的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，因尿酸鹽沉積而引起急、慢性炎癥和組織損傷，其與高尿酸血癥直接相關(guān)［1］。痛風(fēng)及其并發(fā)癥，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎臟損傷、痛風(fēng)石形成已嚴(yán)重危害了患者的健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)的治療能較快改善癥狀，糾正高尿酸血癥，但不良反應(yīng)限制了該藥物的長期應(yīng)用，而中醫(yī)藥治療不僅療效顯著，且不良反應(yīng)少。

“痛風(fēng)”在中醫(yī)學(xué)屬“痹證”范疇，在中醫(yī)典籍中也早有記載，在《靈樞·經(jīng)脈》中有“足陽明之下……血?dú)饨陨賱t無毛，有則稀枯悴，善痿厥，足痹”的記載。唐代《外臺秘要》中提到：“其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓酸疼乍歇，其病如虎之嚙，故名白虎之病也。”“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內(nèi)而生，攻于手足也。”描述了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀及給患者帶來的巨大痛苦。

對其病因病機(jī)的認(rèn)識，元代名醫(yī)朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中提到：“彼痛風(fēng)者……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯，所以作痛。”《丹溪心法·痛風(fēng)》中記載：“四肢百節(jié)走痛是也”“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血”，《類證治裁·痛風(fēng)歷節(jié)風(fēng)論治》指出：“寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛。”認(rèn)為與瘀、與寒濕化熱相關(guān)。

張玉琴教授從醫(yī)40余年，在內(nèi)分泌疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)屬“痹證”范疇，命名為“濁瘀痹”更為適合。主要見于中老年形體豐腴之人，多因恣酒及嗜食肥甘厚味，滋生濕熱，濕熱下注，流注關(guān)節(jié)，濕濁痹阻，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢而發(fā)病。在治療上強(qiáng)調(diào)分階段論治，內(nèi)外同治，注意調(diào)理體質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)等。現(xiàn)將張玉琴教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 分期論治 急緩不同

張玉琴教授認(rèn)為依據(jù)痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)，其發(fā)生、發(fā)展的過程可以分為：急性期（急性關(guān)節(jié)炎期）、間歇期和慢性期（痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期）。臨床上分期辨證，急性期以關(guān)節(jié)的紅腫熱痛、功能障礙為主，多有發(fā)熱、口渴，心煩不安，小便黃、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等特點(diǎn)，多辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)、濁瘀阻絡(luò)。多因平素嗜酒、過食肥甘厚味，以致臟腑功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，與血相結(jié)，濁瘀熱邪流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，不通則痛。

間歇期痛風(fēng)：指急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，無癥狀的時期。慢性期指關(guān)節(jié)疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作多年，甚至10余年，常可見持續(xù)壓痛和痛風(fēng)石形成。《醫(yī)學(xué)入門》：“痛風(fēng)百節(jié)酸痛無定處，久則變成風(fēng)毒痛入骨髓，不移其處。”間歇期和慢性期多以高尿酸血癥為主要表現(xiàn)，尿酸居高不下，引起尿酸鹽沉積于組織，促發(fā)炎癥反應(yīng)，日久形成關(guān)節(jié)的畸形、腫痛及功能障礙，臨床治療多以降低尿酸和促進(jìn)尿酸代謝為主要治療方法。“飲食自倍，腸胃乃傷”，過食肥甘損傷脾胃，脾主運(yùn)化水濕，水濕不化，痰濕濁邪內(nèi)生，壅塞于關(guān)節(jié)，不通則痛，張玉琴教授認(rèn)為此期以“脾虛濕盛、痰濁瘀滯”為主。

2 內(nèi)外同治 緩解癥狀

在不同的疾病分期，采取不同的治法，在急性期關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀重，局部加上外治法，有利于迅速緩解癥狀。

急性期的治療，多以濕熱辨證，兼以祛瘀通絡(luò)，注意兼顧脾胃。以自擬痛風(fēng)湯加減以清熱利濕，化瘀通絡(luò)止痛。方以四妙散加減加入化瘀通絡(luò)止痛之品。方以黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、海風(fēng)藤、獨(dú)活、透骨草、威靈仙、川芎、當(dāng)歸、生甘草等組成。以黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，以海風(fēng)藤、獨(dú)活、透骨草祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。以牛膝引熱下行，當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)，以薏苡仁健脾利濕。生甘草以清熱。若熱盛者，加入石膏、知母、忍冬藤等；濕盛者，加入蒼術(shù)、防己、萆薢等；痛甚者，加入延胡索、乳香、沒藥、全蝎、蜈蚣、地龍等；瘀血明顯者，加入桃仁、紅花、赤芍等；腹脹便秘的加入大黃、桃仁等。

間歇期與慢性期的治療以利濕除濁為主，兼以健運(yùn)脾胃。多因先天稟賦不足，常見脾胃虛損，或飲食不節(jié)，酗酒或進(jìn)食肥甘厚味之品，使脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生。故此期治療以健脾滲濕，化濁通絡(luò)之法，以四君子湯加減，以黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、薏苡仁、萆薢、法半夏、炮山甲、浙貝母等組成。

外用藥包括外洗法及中藥外敷，適用于急性期，有利于緩解關(guān)節(jié)腫痛之癥狀。

中藥外洗：大黃、海桐皮、半枝蓮、銀花藤、土茯苓、紅花、赤芍等每日洗2次，每次30 min，每個療程5~7 d。

中藥外敷：大黃、黃芩等研粉調(diào)成糊狀，敷于局部。

現(xiàn)代藥理研究：黃柏蒼術(shù)組成的二妙散對超敏反應(yīng)有影響，牛膝多糖可提高人體免疫力［2］，薏苡仁多糖也具有明顯的免疫增強(qiáng)作用［3］。威靈仙能降低血尿素氮、肌酐水平，促進(jìn)尿酸排泄［4］。

3 調(diào)理體質(zhì) 防止復(fù)發(fā)

張玉琴教授認(rèn)為許多疾病的發(fā)生都與特殊的體質(zhì)相關(guān)，痛風(fēng)的發(fā)生多與痰濕體質(zhì)相關(guān)，痛風(fēng)多發(fā)生在形體肥胖、嗜食肥甘厚味者。患者的體質(zhì)不改變，飲食方式不改變，痛風(fēng)仍會反復(fù)。《靈樞·五變》：“粗理而肉不堅者異，善病痹”，《金匱要略》：“盛人脈澀小……歷節(jié)痛，不可屈伸”。

調(diào)理體質(zhì)主要是在間歇期與慢性期。痛風(fēng)多因先天稟賦不足，常見脾胃虛損，或飲食不節(jié)，酗酒或過食肥甘厚味之品，使脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生。故此期治療以健脾滲濕，化濁通絡(luò)之法，以四君子湯加減。體質(zhì)的調(diào)理除了用藥外，飲食的控制也非常重要，囑患者控制海鮮、牛羊肉等辛熱之品，以防復(fù)發(fā)。

現(xiàn)代藥理研究證實［5］，健脾滲濕法具有調(diào)節(jié)嘌呤代謝，促進(jìn)核酸合成，抑制尿酸生成，促進(jìn)胃腸道消化吸收、調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，改善微循環(huán)、利尿，抗炎鎮(zhèn)痛等多種生物學(xué)效應(yīng)，有利于機(jī)體的整體功能和物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)，具有抑制尿酸合成及促進(jìn)尿酸排泄的作用。

4 醫(yī)案舉隅

患者趙某，男，53歲。主訴：左下肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛6年，加重2 d。患者平素因職業(yè)關(guān)系常年飲酒，亦嗜食肥甘厚味。近6年來反復(fù)出現(xiàn)左下肢踝關(guān)節(jié)及多關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛時不能入睡，不能行走。曾服用“秋水仙堿”“芬必得”等藥物，病情緩解后又復(fù)發(fā)，近2 d因飲酒后再次出現(xiàn)以上關(guān)節(jié)紅腫疼痛，持續(xù)加重，難以行走來診，覺口渴心煩，小便黃，大便干，入睡困難（因疼痛致）。既往：高血壓病、血糖增高史。過敏史：否認(rèn)。查體：神清，面赤，焦慮，雙第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，左踝外側(cè)關(guān)節(jié)紅腫疼痛。舌質(zhì)紅、苔黃膩而厚，脈弦。實驗室檢查：尿酸：648 μmol/L，血常規(guī)未及異常，DR片提示：左踝外側(cè)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)蟲蝕樣改變。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性期），中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治法：清熱利濕，化瘀通絡(luò)止痛。以薏苡仁30 g，黃柏10 g，蒼術(shù)15 g，土茯苓25 g，牛膝30 g，川芎10 g，海風(fēng)藤15 g，獨(dú)活15 g，透骨草15 g，生甘草10 g，大黃10 g（另包）。5劑，水煎服。注意：大便通下后停大黃，飲食宜清淡勿飲酒。中藥外洗：大黃15 g，海桐皮15 g，半枝蓮15 g，銀花藤30 g，土茯苓15 g，紅花10 g，赤芍10 g等水煎后每日洗2次，每次30 min，共5 d。

復(fù)診：患者關(guān)節(jié)紅腫消失，疼痛較前好轉(zhuǎn)，夜晚可以正常入睡，口干心煩減輕，大便調(diào)。舌紅、苔黃白，脈弦。復(fù)查血尿酸：582 μmol/L。濕熱減輕，脾虛濕濁之象仍在，予以上方減黃柏，去大黃，加入澤瀉10 g，白術(shù)15 g，金錢草15 g。5劑，水煎服。

三診：患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，病情穩(wěn)定。內(nèi)服中藥健脾滲濕，調(diào)理體質(zhì)，扶正祛邪兼顧。予以黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，薏苡仁20 g，萆薢15 g，法半夏10 g。15劑，水煎服。同時囑患者注意飲食，控制高嘌呤食物攝入，食用新鮮的水果蔬菜（除菠菜、蘑菇、菜豆、豌豆），嚴(yán)格戒酒，多飲白開水。15 d后復(fù)查血尿酸：453 μmol/L，繼服上方出入共2月余，關(guān)節(jié)未再腫痛，復(fù)查尿酸恢復(fù)正常。

5 小結(jié)

張玉琴教授認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，屬于“痹證”范疇，“濁瘀痹”之名更為貼切。主要見于形體豐腴之人，因嗜酒及過食膏粱厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)盛，濕濁痹阻，濁瘀阻絡(luò)所致，急性期以濕熱下注、濁瘀痹阻為主之實證，四妙散加減加入化瘀通絡(luò)止痛之品。還可以配合外洗法及中藥外敷。間歇期及慢性期可見脾虛濕濁痹阻之象，本虛標(biāo)實之證，以四君子湯加減治療，并要注意調(diào)理體質(zhì)，飲食控制，防止復(fù)發(fā)。