杜志堅教授溫膽湯治療不寐經驗舉隅

王 靜1 杜志堅2

（1 天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617；2 天津中醫藥大學附屬保康醫院內分泌科，天津 300193）

杜志堅，畢業于天津中醫學院（現天津中醫藥大學），教授，主任醫師，從事中醫臨床、教學、涉外交流、科研工作50余年，學驗俱豐，治病因時因地因人制宜，辨病辨證辨體相結合，遵古而不泥古，善用中醫經典，聯系現代科學，選方用藥精妙，變化莫測，療效卓著，尤善從情志論治中醫雜病。筆者有幸師從杜師，侍診左右，虛心學習，收獲頗豐，現將杜師化裁溫膽湯治療不寐的臨床經驗介紹如下，以饗同道。

不寐，又稱失眠，指以睡眠障礙為主要癥狀的疾病，表現為輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐，是我國臨床常見的疾病之一，患病率高達42.5%［1］，屬中醫學“不得臥”“目不暝”“臥不安”等病癥范疇。不寐病名首見于《難經·四十六難》，其中提到：“老人臥而不寐……何也。”《黃帝內經》：“衛氣不得入于陰，常留于陽……故目不暝矣，”提出了衛陽不能入陰，陽蹺脈盛而陰氣虛，是導致不寐的病因的觀點，確立了被歷代醫家尊為不寐的基本病機：陽不入陰。另在《靈樞·邪客》中提出了具體的方藥和治法：“補其不足，瀉其有余……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥自立”，這種治療方法為不寐病證中最早的具體治法和方劑，對后世影響巨大。《靈樞·營衛生會》中“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝”與《難經·四十六難》中的“氣血衰……故晝日不能精，也不能寐也”不謀而合，基本奠定了不寐的陰陽失衡、氣血不調的基本病理產物。張景岳在《景岳全書·不寐》中首次將不寐的病因病機分為外感和內傷兩方面，此種病因觀點得到后世醫家的廣泛認同及發展，現代醫家認為不寐多由于情志不舒、心脾兩虛、心虛火旺、心腎不交、心虛膽怯、痰熱內擾、胃氣不和所致［2］。而杜師則認為，現代人由于學習、工作、生活的壓力，易出現情緒焦躁、驚恐不定的異常情緒，不能及時宣泄，造成不寐，因此該病多數屬于內傷，外感并不多見。不寐，病位在心，與肝脾腎臟腑關系密切，而杜師則認為，不寐病位在心，卻和肝臟關系最為密切，這與宋代許叔微《普濟本事方·卷一》論述不寐的病因說“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”一拍即合。因此杜師認為，現代人不寐的主要病因病機是因情志壓抑、飲食自傷、房勞耗損而致肝郁氣滯化火、耗血傷陰，陰陽失調，肝腎俱損，上擾心神，遂成不寐。

溫膽湯為中醫經典方劑，為治痰方之首，出于南北朝·姚僧垣的《集驗方》，卻不幸于宋朝散佚。后唐·孫思邈《備急千金要方》引用：“膽虛寒左手關上脈陽虛者……曰膽虛寒也。治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。半夏、竹茹、枳實（各二兩）、橘皮（三兩）、生姜（四兩）、甘草（一兩）。”后世多以此方為用，主治“膽寒”之證，至宋代，陳無擇《三因極一病證方論》對溫膽湯化裁，在《備急千金要方》的溫膽湯中加入茯苓、大棗，主治“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥……即凡心膽虛怯之證”，拓寬其適用范圍，補充病機“心膽虛怯”，一直沿用至今。另在《成方便讀》中有：“痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處……內中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其春氣溫和之意耳。”意在溫膽湯雖名為溫膽，實則清膽，為清膽和胃化痰方。現代醫家有認為溫膽湯不直接治膽，而是以分消三焦氣機，推動氣機之升降出入以治膽［3］。而杜師則認為，溫膽湯名為溫膽，實則調和、清解以“利膽”，膽為痰擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩不眠、夜多易夢，故取其疏利之意，膽利則痰濁安。對于溫膽湯的用藥，汪昂《醫方集解·和解之劑》云：“此足少陽、陽明藥也。橘、半、生姜之辛溫，以之導痰止嘔，即以之溫膽；枳實破滯；茯苓滲濕；甘草和中；竹茹開胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金即所以平肝木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣。”杜師則認為，方中半夏與竹茹相伍，一溫一涼，橘紅與枳實相合，亦為一溫一涼，全方溫涼兼進，不寒不燥，藥用平和。因此，溫膽湯對于現代肝氣郁結化火、痰熱擾心而不寐的病人病重藥輕，醫者應因時因地因人制宜，辨病辨證辨體相結合，化裁溫膽湯進行治療。

1 醫案舉隅

案1患者孫某，女，75歲。于2018年6月24日就診。平素煩躁易怒。蓋因心情不暢、郁悶日久、所欲不遂，睡眠減少、難以入眠、眠淺易醒，又煩躁不安，舌質偏紅苔黃膩，脈弦數。診斷：不寐，證屬肝膽郁火旺盛，痰熱擾及心神。治則：清肝利膽，瀉熱化痰，安神寧志。方藥：夏枯草10 g，柴胡10 g，天竺黃3 g，燈盞花15 g，石決明20 g（先煎），酸棗仁15 g，珍珠母20 g，白薇10 g，葛根20 g，紅景天10 g，五味子10 g，白茅根20 g，白鮮皮10 g，龍骨15 g（先煎），益智仁10 g，姜黃5 g，生黃芪15 g。14劑，水煎，日1劑，分2次服用。2周后，煩躁易怒減輕，睡眠時間加長。

按語：患者素體有濕，年事已高，心情不暢，氣血運行緩慢，導致水濕痰飲內停，痰郁化熱，擾及心神，則心煩不寐。肝氣郁結，郁而化熱，致肝火上炎，方中夏枯草、柴胡清瀉肝膽之火，疏肝利膽解郁；配白薇、白茅根清熱涼血，引火下降；又加葛根、白鮮皮加強清熱作用，且患者素體有濕，白鮮皮可以燥濕；就診時正值天氣干燥，而天竺黃甘、寒，歸心、肝經，既能清心豁痰定驚，還可加強清熱作用；方中酸棗仁養心補肝，寧心安神；配以石決明、珍珠母、龍骨平肝潛陽，安神之力更佳，張錫純認為 “龍骨能安魂”，入睡時，神魂寓于肝，魂安則寐穩；患者年事已高，故加五味子、益智仁補腎，固護先天之本；日久不寐之人定會耗氣，全身無力，加生黃芪、紅景天以補周身大氣，黃芪且能健脾以杜生痰之源；一味姜黃最為關鍵，破血行氣通絡，疏通全身經脈氣血，藥物到達應達之處，另配以燈盞花加強疏通經絡的作用。全方共奏清肝利膽，瀉火化痰，安神寧志之功。

案2患者錢某，女，60歲。于2017年6月底就診。因照顧晚輩長時間熬夜勞累出現入睡困難，眠淺易醒，入睡時間僅2~3 h，持續3個月后，需要安定助眠。今心情極度不佳，無法正常睡眠，膽怯易驚，腹部脹滿不適，舌紅苔黃膩，脈弦數。診斷：不寐，證屬肝膽郁熱，痰火擾心，陰不斂陽。治則：清肝利膽，平肝潛陽，化痰安神。方藥：夏枯草15 g，羅布麻15 g，天麻15 g，珍珠母20 g，柴胡10 g，龍膽草10 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎20 g，紅景天15 g，絞股藍20 g，翻白草20 g，杜仲15 g，酸棗仁15 g，天竺黃10 g，大貝母10 g，云茯苓20 g，生黃芪20 g，浮小麥 30 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，蘆薈1 g。14劑，水煎，日1劑，分2次服用。2周后，入睡較易，睡眠時間延長，腹滿輕減。

按語：患者思慮過度，心情不暢，肝氣郁結化火，擾及心神；素體脾胃虛弱，運化無力，水液停聚，終成痰飲，痰熱內蘊，擾及心神，神魂不安，夜不能寐。方中夏枯草、龍膽草、蘆薈清肝利膽；陽不入于陰則不寐，加羅布麻、天麻、珍珠母平抑肝陽，潛陽安神；肝郁化火，加翻白草、赤芍、川芎清熱；且赤芍、川芎涼血活血，配川牛膝引血 （熱）下行；患者思慮過度，心氣不足，故加酸棗仁養心寧心安神，并配以白芍養血柔肝，柴胡疏肝理氣，肝陰足，肝氣暢則所生心氣足；肝腎同源，水火既濟，肝郁久化熱傷及腎陰，腎陰不能上濟于心，心火亢盛，心神不安，水不涵木，則不寐加重，故加杜仲、絞股藍、五味子益腎以固先天之本，且絞股藍兼有清熱的作用；不寐日久，氣陰耗損，加生黃芪、紅景天補周身大氣；素體脾胃虛弱，加浮小麥補益脾胃之氣，茯苓健脾滲濕，除腹部脹滿，杜生痰之源；患者長時間郁悶，痰濕內蘊，加石菖蒲、天竺黃、大貝母清熱開竅豁痰，且天竺黃清心定驚。全方清肝利膽，平肝潛陽，化痰安神之效彰。在此案中，杜師特別強調應疏導病人心理，以輔助治療。

2 結語

目前，隨著生活工作壓力的增強，所欲不遂，消極情緒較多，肝氣郁結化火，或因不良刺激，心膽氣虛，膽怯易驚；復因飲食不當，傷及脾胃，運化無力，聚濕生痰，痰火郁結，擾及心神。故痰熱擾心之不寐證日益增多。杜志堅教授對于用溫膽湯化裁治療此類不寐證頗有自己獨到的見解，并認為，針對季節、現代人的體質等因素，溫膽湯原方治療不寐證應注意以下幾點：（1）肝膽本為一體，膽附肝而生，膽火內擾，陰邪痰濁隨相火內動，必引肝火上炎。而肝體陰用陽，應注意使用菊花“制火而平木”，夏枯草“緩肝火”，桑葉等輕清之品以清熱，忌重用苦寒。（2）溫膽湯原方中缺乏補肝陰之藥，肝陰不足則不能養肝血以制肝火，故酌加當歸、白芍。《藥品化義》謂當歸“緩之散之，肝性所喜，即所為補，故專入肝以助血海，使血流行”，謂白芍“能補陰”。（3）《素問·陰陽應象大論》云：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”長期不寐之人會體乏無力，耗氣損陰，可加黃芪、紅景天等以補周身大氣。張錫純謂黃芪“補氣之功最優”。（4）肝藏魂，肝膽相火內動，則魂動不安，寐而不深，故加適量重鎮安神之品，如龍骨、石決明、珍珠母等。（5）強調因時制宜，天氣干燥之時，應防傷陰，故用天竺黃易半夏，且有清熱的作用。（6）倘若郁痰日久，可加石菖蒲、大貝母以增強化痰之力。《朱良春用藥經驗集》云：“石菖蒲功擅治痰”。（7）年事已高之人，加適量益腎之品，如五味子、杜仲、絞股藍等，以固護先天之本。另外重要的一點，杜志堅教授在治療不寐的過程中，會針對每個病人的具體情況做心理護理工作，及時發現病人微小的情志變化，適時予以恰當的精神護理，并囑患者重視精神調攝和講究生活習慣，此對于不寐的預防有重要意義，即“精神內守，病安從來”之意。