風咳與燥咳的辨證與治療

梅麗俊1 于佩雯2 梁啟軍3*

（1 江西中醫藥大學附屬醫院國醫堂，江西 南昌 330006；2 江西中醫藥大學碩士研究生2017級，江西 南昌 330006；3 江西中醫藥大學附屬醫院肺病科，江西 南昌 330006）

六淫外來最易侵犯肌膚和肺系，六淫犯肺皆可致咳，臨床風咳和燥咳癥狀劇烈、容易混淆，治療較難，茲基于前輩經驗與筆者臨床心得予二者辨、治總結，與同行共商。

1 風咳和燥咳辨析

中醫對風邪特征描述是“百病之長，為陽邪、性開泄、易襲陽位，善行而數變”，善行而數變是最特征性特點；燥性干澀、易傷津液，燥易傷肺，干澀是其最特征性特點［1］。風咳、燥咳中的“風”“燥”既表示病因邪性，即咳嗽由風邪和燥邪引起的；又代表病性，即證候中具有風邪、燥邪主要特性。風咳的常見癥狀特點是陣發性、攣急性咳嗽，咽癢明顯，發作突然、頻繁、劇烈，遇風加重，遇冷風尤甚，可伴鼻部或其它部位癢；與“風善行數變”“風性攣急”“風性主動”“風盛而動”邪性特點對應［2-3］。燥咳的常見癥狀是咽部干澀、咽痛、干咳無痰或少痰，也可以表現為痰多黏稠，難以咳出，此為燥痰［4］；與燥邪“干澀、易傷津液”對應。風、寒、暑、濕、燥、火（熱）六淫是對外感邪氣概括性分類，其分兩類不是統一標準的相互排他式分類法，而是基于病史和臨床癥狀特點的一種病因總結法。譬如，寒與熱可以互相排他，是從能量代謝角度分類，但寒邪與熱邪不能排他，暑邪也是熱性邪，且同一個患者也可以同時兼具寒熱之邪，或者與其它五邪兼夾。燥邪主要是偏熱，但也可以是偏寒；燥邪與風邪不是排他關系，風咳和燥咳也不是排他關系，臨床也有風燥咳嗽，咳嗽兼具陣發性、攣急性、咽癢的風動性，及咽干、咽痛、無痰或少量黏痰的燥性。臨床咳嗽分型中之所以有一個經典證型是風燥咳嗽而不是風咳或燥咳，一是因為風燥常相兼為病；二是因為風咳與燥咳癥狀易混淆，所以臨床辨析燥咳和風咳要抓住主要特點、辨析清楚。

2 風邪、燥邪的生物因素

中醫的六淫是基于癥狀推斷的六種宏觀病因概括，包括現代病因學里的生物因素，不同情況下的風邪和燥邪也可能會包括一些生物因素。如，破傷風屬于中醫的痙證，破傷風致病菌是破傷風梭菌，中醫認為痙證是風邪引起，所以引起痙證的風邪包括破傷風梭菌。引起風咳、燥咳的風邪、燥邪也會涵蓋一些生物因素，如，咳嗽變異性哮喘屬于中醫風咳，臨床研究證實肺炎支原體感染與兒童咳嗽變異性哮喘密切相關，所以肺炎支原體是風邪生物因素之一［5］，另有研究顯示溫燥與肺炎支原體感染有關［6］，所以肺炎支原體也是燥邪生物因素之一。筆者臨床發現，風咳、燥咳有時與咽喉部結核菌、真菌感染有關，與塵螨侵襲有關，極少數與蛔蟲感染相關。因此，診斷治療風咳、燥咳時，不但要明確中醫辨證，還要盡量明確其生物因素，明確有無微生物感染，既有利于避免濫用抗生素，又提供針對性使用抗生素的依據，因為針對性抗感染也是提高療效的一種治療選擇。

3 燥咳和風咳治療

燥和風都是邪，咳嗽是肺臟祛邪外出的一個應激反應，治療大原則應該是順應機體免疫趨勢宣肺祛邪，具體則因風、燥邪氣不同而有差異。

3.1 風咳治療 治則治法：宣肺疏風，佐以解痙、止咳。以麻黃、荊芥、防風、蛇床子、蟬蛻、薄荷、木蝴蝶、徐長卿、秦艽、羌活等宣肺疏風，以僵蠶、地龍、鉤藤、全蝎、蟬蛻、蜈蚣等解痙，以百部、貓爪草、紫金牛、絡石藤、浙貝母、川貝母、紫菀、款冬花、白前、前胡祛邪止咳。張萬義［7］的總結可供治療參考：風寒用荊芥、防風、徐長卿；咽癢用荊芥，胸中癢用防風；伴腎陽虛用蛇床子溫腎散寒、祛風止癢；風熱用射干、牛蒡子、馬勃、青果、胖大海、木蝴蝶、薄荷、蟬蛻；伴陰虛用元參、墨旱蓮、天花粉；伴肝風用鉤藤、薄荷、僵蠶；伴血瘀用當歸、桃仁、虎杖、川芎；伴涼燥用炒荊芥、枇杷葉（包）；風咳無問久新均可用秦艽。成方可用止嗽散加減。

3.2 燥咳治療 治則治法：宣肺清燥，佐以益氣養陰、止咳；清是清除之義，亦含有使用寒涼藥物以清肺含義。以桑葉、霜桑葉、薄荷、木蝴蝶、馬勃、金銀花、紫蘇葉等宣肺清燥，干痛嚴重者，可以用牛蒡子、射干、葶藶子、金銀花、連翹，適量佐麻黃、桔梗，麻黃防寒涼太過，桔梗防導邪下行之弊，使治療不違背“治上焦如羽，非輕不舉”和“治肺不遠溫”［8］的大宗旨；以沙參、蘆根、天花粉、太子參、石斛、麥冬益氣養陰；以杏仁、甘草、白前、前胡、魚腥草、金蕎麥、紫菀、款冬花、桑白皮、百部、貓爪草、紫金牛、絡石藤、貝母止咳。也可以杏蘇散、桑杏湯、清燥救肺湯、貝母瓜蔞散加減［4］。

風燥咳嗽治療根據風邪和燥邪多少參照風咳、燥咳治法酌情加減治療。無論燥咳還是風咳，無論伴隨何種微生物感染，都可以使用百部、貓爪草、紫金牛、絡石藤藥組；痰多或痰黏難咯者加瓜蔞、半夏、薤白、白芥子、瓦楞子、海浮石滌痰；胃氣上逆者用旋覆花、炒麥芽、炒枳實、佛手、火麻仁，重者可用代赭石；伴風濕者，可用羌活、獨活、桑寄生；氣虛者可酌情用白術、黃芪、人參補氣。

如果診斷伴有支原體、真菌、結核菌感染，可以予針對性抗生素治療；有塵螨等過敏著，要益氣清肺以脫敏，可用白術、淮山、甘草、太子參、女貞子益氣陰，以白鮮皮、桑白皮、白薇、百部等以清肺。

4 醫案舉隅

案1張某某，男，43歲。主訴：咳嗽3月余。誘因不明出現咳嗽，咽癢則咳，爆發性嗆咳，遇風或寒加重，白天、夜間均咳嗽，睡眠欠安，二便正常；無明顯惡寒發熱，無胸痛，無呃逆、打嗝、嘔酸，無四肢關節疼痛；舌質淡態白，脈細弦。胸部CT顯示正常。診斷：風咳。處方：荊芥10 g，炙麻黃5 g，桔梗10 g，百部20 g，貓爪草10 g，絡石藤20 g，矮地茶10 g，款冬花20 g，旋覆花20 g（包煎），甘草5 g，白術20 g，黨參20 g，茯苓10 g，僵蠶15 g，蟬蛻10 g。方義：荊芥、炙麻黃、桔梗宣肺；百部、貓爪草、絡石藤、矮地茶、款冬花、旋覆花祛邪止咳；久病有虛。常夾濕邪，用甘草、白術、黨參、茯苓祛濕；僵蠶、蟬蛻祛風止癢。服藥7劑后，癥狀明顯減輕，去僵蠶、蟬蛻，繼續服用14劑，痊愈。

案2劉某某，女，23歲。主訴，咳嗽1周；進食辛辣后現咽干、咽癢、咳嗽，咳嗽頻多，已經服用阿莫西林膠囊3 d，癥狀緩解不明顯，舌質紅苔薄黃，脈滑。既往經常因進食辛辣發作類似癥狀。診斷：燥咳，因為患者有明確辛辣傷津史，處方：桑葉20 g，南沙參20 g，桔梗10 g，杏仁10 g，百部20 g，矮地茶10 g，前胡20 g，甘草6 g，枳實10 g。方義：桑葉、南沙參、桔梗、甘草利咽清熱，杏仁、百部潤燥止咳，矮地茶、前胡祛邪止咳，枳實行氣、下濁通腸腑。服藥7劑后癥狀基本消除，繼續原方義載服用5劑痊愈。

案3孫某，男，37歲。主訴：咳嗽3 d?；颊? d前中午下班、騎摩托車回家后出現咳嗽，干咳無痰，咽癢、咽干，吞咽時咽部疼痛，舌質紅苔白，脈浮數。診斷：風燥咳嗽，因為患者風、燥邪性均有。處方：防風10 g，薄荷10 g（后下），木蝴蝶10 g，桔梗10 g，南沙參20 g，魚腥草20 g（后下），金蕎麥15 g，白前10 g，甘草6 g。方義：防風、桑葉解表祛風，木蝴蝶、桔梗、南沙參、甘草清熱、利咽潤燥，魚腥草、金蕎麥、白前清肺止咳。服藥7劑減輕大半，續原方加太子參20 g，再服5劑痊愈。

5 小結

風邪、燥邪可以單獨致咳，也可以相兼致咳，臨證時首先要辨清是風邪還是燥邪致咳，或者風邪燥邪各是多少；風咳治療以宣肺疏風為主，佐以解痙、止咳；燥咳治療以宣肺清燥為主，佐以益氣養陰、止咳；無論風咳、燥咳，用藥忌太寒涼，百部、貓爪草、紫金牛、絡石藤可以作為通用藥組入方；同時要辨清胃氣上逆、風濕、氣虛兼夾，一并治療，方可獲良效。