電子處方下中藥飲片處方給付用名的規范化

戴慶友 趙濟忠

（萊蕪鋼鐵集團有限公司醫院藥劑科，山東 萊蕪 271126）

飲片系指藥材經過炮制后可直接用于中醫臨床或制劑生產使用的處方藥品。處方給付，又叫抓方應付、調劑給付，是指藥師依據中醫師開具的處方，應該付給患者使用的指定中藥飲片。國家中醫藥管理局2009年印發了關于《中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》要求，各醫療機構應當執行本省（區、市）的中藥飲片處方用名與調劑給付的相關規定。沒有統一規定的，各醫療機構應當制定本單位中藥飲片處方用名與調劑給付規定。手寫處方，醫師手寫一個飲片名稱，藥師根據本機構調劑給付規定，給予一個飲片規格，如寫白術，按現版藥典，應給予生白術，根據以往病譜狀況及我院習慣，給予麩炒白術；電子處方，因為一個飲片規格名稱（一個編碼；HIS碼）與一個飲片規格一一對應，在調劑給付中，就不存在通用名與規格名選擇問題，當然存在規格選擇是否正確問題。基于減少給付差錯，醫師選擇權更重原則（因為醫師對規格的選擇是基于臨床疾病的），醫院調劑給付規定在電子處方下，應體現飲片名稱規范更重原則。至于飲片規格選擇的正確與否，應通過加強處方審核點評和調劑質量審核來解決。

1 規范飲片用名是調劑給付的基礎

盡管醫療單位調劑給付時，也存在給付炮制品種不同、給付品種基原不同、給付品種用藥部位不同等混亂現象［1］，但規范名稱是正確給付的基礎。因此制定一個電子處方用名規范，做到一藥一名一標準（一個編碼，HIS碼），是調劑給付依據，也是中醫臨床中合理應用中藥飲片的基礎標準。飲片名稱，由于中醫藥教育實踐中，醫藥聯系不密切，醫師角度考慮更多的是：飲片性味、歸經、功能主治以及古籍醫案的要求，以傳統繼承和發展為主；藥師角度更多考慮的是：規格、性狀、質量以及現代標準的要求，以現代研究和標準確立為主。正因為存在著一定的理解誤差，以名稱規范，約束給付規范才顯得更重要。

2 電子處方下飲片用名

2.1 電子處方軟件下飲片用名原則服從標準，補充標準；無標準，服從實際（踐）；地方標準沖突，以當地標準為準。

電子處方軟件中存在通用名和規格名，通用名可為藥材名或飲片名，用來檢索規格名，規格名與飲片為一對一關系。一個通用名代碼，可通過模糊查詢檢索到藥材來源相同的多種規格名，如干姜：干姜、姜炭、炮姜；或同一主要成份的飲片規格、炮制規格、質量規格名稱，如冰片：天然冰片、艾片（左旋龍腦）、冰片（合成龍腦）；也可檢測到不同藥材來源但傳統上有相關性的飲片規格、炮制規格、質量規格。如打代碼“rs”人參，可檢索到園參、林下山參（籽海）、野山參（山參）、鮮人參（園參水子）、人參葉、紅參、白參（糖參）、活性參、高麗參等；打代碼“ss”沙參，可檢索到北沙參、南沙參。目的只是有利于醫師選擇正確的飲片規格品種。一個飲片HIS碼只對應一樣飲片規格。在電子處方軟件中一種飲片只有一個識別碼。

飲片規格名，以《中華人民共和國藥典》、部頒標準、地方標準用名、未載者用植（動、礦）物名，其他用習用名、中藥飲片生產企業質量規格名等，并以標準為主。新創飲片可以自名。

2.2 飲片用名在實際應用中幾種情況分析 調劑給付，在中醫中藥業間，存在的理解分歧，是調劑給付時選擇混亂的主要原因。在調劑給付時應遵循標準為主，習用為輔的原則，因此規范名稱也應遵循標準為主。

2.2.1 藥材來源于不同品種 通用名（藥材名）下的規格（1）不同來源的多個品種合并為一種飲片規格如《中華人民共和國藥典》［2］芥子為十字花科植物白芥Sinapis alba L.或芥Brassica juncea（L.）Czern.et Coss.的干燥成熟種子。前者習稱“白芥子”，后者習稱“黃芥子”。《中藥大辭典》［3］將黃芥子稱為“芥子”，功用主治：溫中散寒，利氣豁痰，通經絡，消腫毒。治胃寒吐食，心腹疼痛，肺寒咳嗽，痛痹，喉痹，陰疽，流痰，跌打損傷；白芥子功用主治：利氣豁痰，溫中散寒，通絡止痛。治痰飲咳喘，胸脅脹滿疼痛，反胃嘔吐，中風不語，肢體痹痛麻木，腳氣，陰疽，腫毒，跌打腫痛。白芥子與黃芥子有沒有必要區分，不同地區不同醫療單位用法也不一致，白芥子的祛痰平喘的作用要比黃芥子好，所以黃芥子少用，白芥子多用。兩種芥子功用主治有區別，在沒有違反《中華人民共和國藥典》大的原則下，通用名芥子下可分為黃芥子、白芥子兩個規格名。

（2）不同來源的通用名，區分為不同飲片規格如青果為橄欖科橄欖Canarium albumRaeusch.的干燥成熟果實，甘、酸、平，歸肺、胃經，清熱解毒，利咽，生津，用于咽喉腫痛，咳嗽痰黏，煩熱口渴，魚蟹中毒；西青果為使君子科植物訶子Telminalia chebulaRetz.的干燥幼果，苦、酸、澀、平，歸肺、大腸經，清熱生津，解毒，用于陰虛白喉。青果與西青果不能混用為青果，《中華人民共和國藥典》已區分，實際工作中更應區分。

（3）不同來源的一種通用名，各來源單列為幾種飲片規格。如萆薢《藥典》分為粉萆薢和綿萆薢。粉萆薢為薯蕷科植物粉背薯蕷Dioscorea hypoglaucaPalibin的干燥根莖。綿萆薢為薯蕷科植物綿萆薢Dioscorea spongiosaJ.Q.Xi，M.Mizuno et W.L.Zhao或福州薯蕷Dioscorea futschauensisUline ex R.Kunth的干燥根莖。粉萆薢和綿萆薢性狀有明顯區別，盡管性味歸經、功能主治、用量用法一致，且粉萆薢和綿萆薢《中華人民共和國藥典》有區分，應區分為粉萆薢和綿萆薢兩個規格名。

如北沙參為傘形科植物珊瑚菜Glehnia littoralisFr.Schmidt ex Miq.的干燥根。南沙參為桔梗科植物輪葉沙參Adenophora tetraphylla（Thunb.）Fisch.或沙參Adenophora strictaMiq.的干燥根。性味歸經、功能主治、用法用量有所不同。來源不同，功效不同，自然應區分為北沙參、南沙參兩個規格名，如只名沙參，容易含混不清。

2.2.2 同一通用名 不同藥用部位入藥的規格 （1）《中華人民共和國藥典》中同一通用名，不同入藥部位，區分的規格。如《藥典》通用名（藥材名）瓜蔞下：瓜蔞（全瓜蔞） 瓜蔞子炒瓜蔞子瓜蔞皮4個規格；瓜蔞子可作為二級通用名，下列瓜蔞子炒瓜蔞子兩個規格。

（2）《中華人民共和國藥典》中同一通用名，不同入藥部位，未區分的規格用名。如當歸為傘形科植物當歸Angelica sinensis（Oliv.）Diels的干燥根，《藥典》通用名當歸下只當歸、酒當歸2個規格；而古籍和實踐中，當歸根上端稱“歸頭”，主根稱“歸身”或“寸身”，支根稱“歸尾”或“歸腿”，全體稱“全歸”。全當歸既能補血，又可活血，統稱和血；當歸頭偏于破血，當歸身養血，當歸尾破血。考慮繼承發展，可將當歸區分為當歸（全當歸）、當歸頭、當歸身、當歸尾、酒當歸5個規格名。

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行進行處理，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以“x± s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差意有統計學意義。

2.2.3 飲片習用名相同 藥材來源不同的規格 一名多物，一物多名，是一個相對的概念。由于本草書籍眾多，記載也繁雜不一，名稱也不統一，存在不同地域同一通用名，處方給付不同飲片規格的現象。這也是賦（用）名最復雜的情況，在堅持標準為主基礎上，應該考察臨床實際區別賦名。

如透骨草，在2010版《中華人民共和國藥典》附錄Ⅲ成方制劑中本版藥典未收載的藥材和飲片中：鮮風仙透骨草（附錄Ⅲ） 為鳳仙花科植物鳳仙花Impatiens balsaminaL.的莖。珍珠透骨草為大戟科植物地構葉Speranskia tuberculata（Bge.） Baill.的全草。透骨草（附錄Ⅲ）為豆科植物山野豌豆Vicia amoenaFisch、廣布野豌豆Vicia craccaL.、假香野豌豆Vicia pseudo-orobusFisch.et Mey、毛山野豌豆Vicia amoenaFisch.var.sericeaKitag.或狹山野豌豆Vicia amoenaFisch.var.angustaFreyn.的干燥地上部分。

《上海市中藥炮制規范》（2008版）透骨草為鳳仙花科植物鳳仙花Impatiens balsamina.L.的干燥莖。我院使用《山東省中藥材標準》的珍珠透骨草，為大戟科植物地構葉Speranskia tuberculata（Bge.）Baill.的全草。

《中藥大辭典》中透骨草《靈秘丹藥箋》為大戟科植物地構葉Speranskia tuberculata（Bge.）Baill.或鳳仙花科植物鳳仙Impatiens balsamina.L.的全草；鳳仙《救荒本草》為鳳仙花科植物鳳仙Impatiens balsamina L.的全草，《珍異藥品》稱透骨草；山野豌豆《東北植物志》為豆科植物山野豌豆Vicia amoena Fisch的嫩莖葉，《吉林中草藥》稱透骨草；老婆子針線為透骨草科植物透骨草Phryma leptostachya L.的全草或根，等。

這種《中華人民共和國藥典》正文未載的情況，應以本地區的地方標準為準，其它作為參考。

如紫參：蓼科植物拳參Polygonun bistorta L.的干燥根莖，《中華人民共和國藥典》為拳參，《河北藥材》稱紫參，我院原習用為紫參。石見穿《本草綱目》為唇形科植物紫參Salvia chinensis Benth.的全草。紅骨參《陜西中草藥》為唇形科植物四花菜葉丹參Salvia plectranthoides Griff的根，《滇南本草》稱紫參。這種情況應遵從《中華人民共和國藥典》標準，其它情況采用地方標準或習用名。

2.2.4 藥典同一飲片 基源物種不同的飲片用名 如重樓為百合科植物云南重樓Paris polyphylla Smith var.yunnanensis（Franch.） Hand.-Mazz.或七葉一枝花Paris polyphylla Smith var.chinensis（Franch.） Hara的干燥根莖。若僅用基源為七葉一枝花物種的飲片，應用植物名作為一個飲片品種。

2.2.5 性狀質量規格不同飲片用名 道地藥材、采收時間、加工、精選與通貨、質量分級等性狀質量規格不同飲片用名。菊花：本品為菊科植物菊Chrysanthemum morifolium RaTnat.的干燥頭狀花序。9—11月花盛開時分批采收，陰干或焙干，或熏、蒸后曬干。藥材按產地和加工方法不同，分為“亳菊”“滁菊”“貢菊”“杭菊”“懷菊”。

三七：本品為五加科植物三七Panax notoginseng（Burk.）F.H.Chen的干燥根和根莖。秋季花開前采挖，洗凈，分開主根、支根及根莖，干燥。支根習稱“筋條”，根莖習稱“剪口”。我院還有包裝過的規格三七3 g/盒。

為蕓香科植物橘Citrus reticulata Blanco及其栽培變種的干燥幼果或未成熟果實的果皮。5~6月收集自落的幼果，曬干，習稱“個青皮”；7~8月采收未成熟的果實，在果皮上縱剖成四瓣至基部，除盡瓤瓣，曬干，習稱“四花青皮”。陳皮與橘紅同來源于蕓香科植物橘Citrus reticulata Blanco及其栽培變種。因二者加工不同分為陳皮與橘紅。橘成熟時采摘，剝取果皮，曬干或低溫干燥稱為陳皮或橘皮，藥材分為“陳皮”和“廣陳皮”。橘秋末冬初果實成熟時采摘，剝取果皮，去掉橘皮內部白色部分后，曬干或陰干稱為橘紅。橘皮去白留紅者為橘紅。化橘紅來源于蕓香科植物化州柚Citrus grandis‘Tomentosa’或柚Citrus grandis（L.）Osbeck的未成熟或近成熟的干燥外層果皮。前者習稱“毛橘紅”，后者習稱“光七爪”“光五爪”。

連翹：為木犀科植物連翹Forsythia suspensa（Thunb.）Vahl的干燥果實。秋季果實初熟尚帶綠色時采收，除去雜質，蒸熟，曬干，習稱“青翹”；果實熟透時采收，曬干，除去雜質，習稱“老翹”；其它還有種子稱“連翹心”。

對于上列情況，不論性狀不同，還是質量包裝等差異，每一個品種應該賦一個飲片規格名。

2.2.6 炮制規格用名 炮制規格用名，原則上應一種飲片炮制方法，給予一個飲片規格名稱；不同的炮制輔料，也應區分。

比如半夏90版《中華人民共和國藥典》藥材名下載4種炮制規格：生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏，且只是載“姜半夏多用于降逆止嘔；法半夏多用于燥濕化痰”；現版藥典四規格已分別單列，且清半夏功能主治“燥濕化痰。用于濕痰咳嗽，胃脘痞滿，痰涎凝聚，咳吐不出。”與法半夏功能主治“燥濕化痰。用于痰多咳喘，痰飲眩悸，風痰眩暈，痰厥頭痛”區分。如不注意更新知識，會出現應付錯誤。

炒白術有麩炒白術和土炒白術之分，也應區分。

2.2.7 新創飲片及地方個人習用飲片、新物種及特殊炮制 保密的可自創名稱，以鼓勵創新；不保密的以原有名稱或植、動、礦名稱為主。

2.3 規范是相對的，黃宗強建議建立一個全國統一的《飲片藥品目錄》，但也說“全國各地的醫學流派的用藥習慣和中藥飲片炮制方法，是珍貴的歷史遺存，在工業化，標準化的思維方式下，制訂全國統一的處方應付規范，勢必會對這些珍貴的文化遺產造成殘酷的破壞、閹割。筆者認為統一應該是在成熟、可行、有限度的范圍內的統一。”［4］目前來看，以上規范處方用名方法，以提高處方應付的正確性是可行的。

為提高用名準確性，可根據藥典修訂周期，通過醫院藥學委員會，對《電腦處方飲片用名規范》進行修訂，并作針對性培訓，如對改變名稱的飲片的改變原則、依據等進行說明，對易錯誤的問題重點培訓。

藥師可根據處方用名規范進行處方給付，對不適宜用名進行干預。