中醫急診臨床帶教方法探討

黃海彬

（廣州中醫藥大學第三附屬醫院急診科，廣東 廣州 510000）

作為一門綜合性和實踐性都極強的學科，急診醫學在日常的醫療活動中發揮重要作用。急診首先是一門綜合性學科，貫穿于院前急救、轉運、院內急診、急危重癥監護等過程中，需要綜合各個學科的能力，及早判斷疾病及積極治療。但急診又是一門獨立的學科，在急診錯綜復雜的環境下，臨床帶教工作與其他學科明顯不同，急診臨床思維方法以及模式不同于其他專科，特別是在提倡中醫學的今天，如何指導學生運用中醫急救于急診診療過程中，這是值得帶教老師深思的地方。

1 傳統急診教學模式及方法

傳統急診帶教方法以帶教老師授課，學生被動授課接受知識為主的灌輸式教學模式。由于急診醫學是綜合醫學，具有復雜性、多學科性等特點，教學過程需要學習多個學科，包括內外婦兒，知識面比較廣，這就需要醫療工作者具備豐富的基礎知識和臨床技能；又由于急診醫學教科書內容更新慢，特別是中醫急診，無法很好的體現現代急診醫學臨床的特點，導致學生學習比較困惑，無法跟臨床實踐相結合。臨床帶教過程中，由于臨床病例的復雜性、模糊性，學生無法根據所學知識進行判斷；學生思維比較固化，無法發散思維。

中醫急診臨床帶教面臨的幾個問題如下：（1） 教學安排上，很多急診醫學的教學安排在內科學、外科學、婦科學等學科之后，內容上與學過的知識有交叉，學生容易產生厭倦情緒；（2） 學生學習過程中往往熱衷于對西醫診療技術及搶救知識的學習，而對中醫辨證急救的學習甚少；不善于對中醫經典辨證理論的學習，以及中醫四診運用于臨床，對于典型病例無法準確辨證，及用中醫急救方法治療［1］；（3） 學生未受過系統的急診醫學教學，急診醫學的基本知識及急救技能比較薄弱，到醫院實習也未能夠進行專門的培訓；（4） 急診患者病情危重，醫患關系相對緊張，無法充分展開教學行為；（5）由于急診病例具有突發性、偶然性、不確定性、夜間多發等特點，造成白天臨床帶教無典型病例，夜間有病例而無學生可教學的情況［2］。

2 中醫急診臨床帶教改革

針對急診臨床教學面臨的諸多問題，亟需尋找適合急診醫學學習及臨床實踐的教學及帶教方法，以達到學生急診臨床的學習和適應多變的急診病情。

2.1 教學內容的改革 教學內容可分為專業知識的教學和人文知識的教學兩個模塊。

2.1.1 專業知識教學模式 傳統教學內容以理論知識為主導，以灌輸知識為目的，然后通過考試，來確認學生對知識的掌握。而急診醫學的學習，需要的不是知識點的累積，而是在疾病初期把握疾病的動向，需要培養學生的思維，需要明確致命矛盾和主要矛盾［2］。新型的教學內容應該切合急診臨床實踐情況，以培訓根據癥狀、體征及檢查結果推導疾病病因為改革方向，即提倡急診癥狀醫學。建立以癥狀、體征、檢查結果為基礎的評分體系，對評分體系進行學習，能夠更好的掌握疾病的嚴重程度，為疾病的下一步治療提供參考。而針對急診常見操作如心肺復蘇術、氣管插管術，這些在普通病房都是比較少見的，通過實踐，能夠將之前在理論課上以及模型上的學習進一步鞏固。

在急診醫學的帶教過程中，可對疾病的輕重緩急進行分類，區分院前急救與搶救室搶救的不同，對急危重癥和緩慢疾病教學重點不同。院前的急救要求快速診斷快速處理，沒有足夠的機會讓教學參與其中。而急診搶救室的設置則彌補了教學的缺陷，急診搶救室在急診臨床帶教中發揮重要作用［3］。首先，急診搶救室病種多，包括了急危重癥和相對和緩的疾病，包括神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、中毒、外傷等病種。在急診的教學當中，診斷與鑒別診斷是首要的，通過在搶救室的初步檢查，可以初步得出結論。在教學中，要培養學生鑒別診斷的思維，在具備一定知識水平與開闊的視野后，鑒別診斷思維的正確發揮為疾病的治療爭取了充分的時間。在鑒別診斷分析中，仍然要建立一元論的思維。例如呼吸困難的病人，有心源性（心肌梗死、心力衰竭、心律失常等）、肺源性（肺栓塞、呼吸衰竭、張力性氣胸等）、精神性（癔癥） 等原因，這時候結合患者年齡、基礎疾病以及相關的檢查可以鑒別。

在臨床帶教過程中，要注重中醫的辨證治療。傳統的急診帶教以西醫為主，很少涉及中醫，學生對于中醫急救了解很少。作為中醫院的老師，在帶教過程中要發揮中醫藥的特色，堅持能中不西，先中后西的原則。筆者所在醫院急診的中醫學習，以眩暈、中風為優勢病種，則以中醫臨床路徑的學習為指導，通過讓學生對經典病例的辨證診治，以及中風急性期安宮牛黃丸的使用等，從而了解中醫急救在急診臨床中的應用。對于院前暈厥的病人，除了分析其西醫病因，如低血糖昏迷、腦血管意外等，還可結合中醫內科學對于厥證的分類進行中醫的學習，進一步將中醫的知識融入急診醫學的教學中。

2.1.2 人文知識教學模塊 作為一名中醫生，中醫的“整體”觀念一直是我們遣方用藥的基礎。由于急診起病急驟、病情變化快等特點，加上醫療工作者與患者家屬掌握知識背景不對等，臨床上病人和家屬往往不能夠理解復雜多變的病情，這時候就容易出現糾紛風險。所以臨床過程中要注意培養學生的整體觀念、愛傷觀念和溝通能力。培養人文精神，與患者家屬溝通過程中既要語氣和緩也要重點簡明扼要，以一種容易理解的方式去告知患者及家屬，做到知情理解，減少不必要的誤會。這同時也是在培養醫學生的責任心，學習醫療知識和技術的同時，也學習到有效的溝通，為降低醫患矛盾打下堅實的基礎。

2.2 教學方案 學生在臨床實踐中，通過每個科室的輪轉，獲得各方面的知識。在急診的輪轉中，時間大約4 周。在這4 周里，需要有明確的學習目標，分成不同的階段逐漸加深學習，才能夠獲得較好的學習效果。擬將學習目標階段分為三個階段。

第一階段，一般是第一周，學生剛進一步急診臨床，對急診的運行模式以及架構不清楚，可根據科室自身特點，制定《急診輪訓手冊》，針對急診介紹，團隊簡介，基本工作制度、需知及考核制度進行培訓。由專人進行培訓，告知科室情況、流程以及需要參與的工作，讓學生了解后根據自身學習特點制定學習目標和步驟，盡快進行目標化學習。第二階段，基礎知識技能的培訓階段，一般是從第二周開始。主要針對急診的常見病進行培訓，包括基本知識和基本技能，可以利用午間時間段，進行專題的學習。內容涵蓋常見的急危重癥，包括胸痛、腹痛的鑒別診斷，心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸等知識，技能方面包括氣管插管、心肺復蘇、骨折外固定等。第三階段，入科第三周后，開始知識水平以及技能的綜合提高。開展專題病例討論、教學查房的形式，從真實病例入手，通過小組討論和答疑的方式進行，對專科知識進一步學習。

2.3 帶教模式 急診醫學臨床帶教，需要培養學生降階梯的急診思維。由于急診病人具有危重性，發病急驟，進展快，在接診病人時首先要考慮的是主要矛盾，先考慮可能危及患者生命的疾病，排除了之后再考慮緩慢的疾病，這就是降階梯思維［4］。先針對生命體征不穩定的情況進行處理，待病情穩定后再尋找疾病的病因。帶教過程中，需對學生進行急診常見鑒別診斷的疾病進行系統學習，以培養癥狀鑒別為主線的橫向思維；然后先考慮危重疾病，再考慮緩和疾病，將降階梯的思維深刻印在學生腦海中。

除了急診知識，團隊合作模式在急診的教學中也發揮重要作用。對于急診實習生，需培養模擬情景下的團隊合作，讓每個人認識到自己在團隊中所承擔的責任，與其他人相互合作。如急診心肺復蘇的團隊合作，沒有胸外心臟按壓、電除顫、球囊輔助通氣的合作，病人很難能夠復蘇成功；在外傷脊柱骨折的病人中，沒有團隊的配合，很難做到頸椎固定、擔架轉移等步驟。團隊合作還需明確不只是急診內部的合作，同時還是各個學科的合作［5］，當病情需要專科輔助檢查和診斷時，相互之間的合作就尤為重要。以急診癥狀理念和團隊合作能力培養的急診教學模式更適合能力型急診人才的培養［6］。

以問題為中心的學習模式近年來很受到各個學科的歡迎，即PBL 學習模式。PBL 教學方法實行方式多樣，可以通過設置問題、扮演角色等活動，將教學學習設置到復雜、有意義的情景安排中，通過學習，引導學生的開放性探索，可提高學生的自主學習能力、團隊合作能力、解決問題的能力，對學生的理論知識和實踐技能都有很大的提高［7］。李俊杰等［8］通過對PBL 教學模式的Meta 分析，提示無論是PBL 單獨教學還是聯合其他教學方法，如情景教學法、實際案例教學法，都有助于提高急診教學的效果。該教學模式可作為急診醫學教學以及帶教的基礎方法，可廣泛開展于急診醫學的教學中。

3 總結

為了使我國的急診醫學教學跟國際接軌，培養合格的急診科醫生，需學習先進的教學方法，將理論知識與臨床實踐相結合，深化急診教學的改革，特別是中醫急診醫學的教學，先要設定臨床學習的目標，按照循序漸進的步驟，臨床上多以實踐的教學為引導，以問題式帶教為基礎，結合理論與實踐進行帶教，激發學生的學習興趣，提高學習效率。